Mikrobien aiheuttama matkaripuli ja sen oireet

Matkaripulia aiheuttavat bakteerit, virukset ja alkueläimet. Bakteerit aiheuttavat yli 60 %, virukset 5–25 % ja alkueläimet noin 5 % matkailijoiden ripuleista. Oireiden perusteella ei yleensä ole mahdollista tunnistaa taudinaiheuttajaa. Eräät mikrobit ovat ominaisia tietyille maantieteellisille alueille, mutta useimpia esiintyy kaikkialla maapallolla. Jopa puolessa tapauksista aiheuttajamikrobi jää epäselväksi. 2–3 -vuotiaat lapset ja nuoret sairastuvat muita herkemmin. Ei ole olemassa kattavaa tutkimustietoa siitä, onko aikuisten ja lasten taudinaiheuttajien kirjoissa eroa.

Sairastumisriskiin vaikuttavat mikrobin ominaisuudet, kuten infektiivinen annos ja taudinaiheuttamiskyky, sekä isännän ominaisuudet ja perinnölliset tekijät ja matkan luonne (omatoimimatka vs. valmismatka, aikaisempi matkustelutausta jne.).

Lämpimissä maissa tavallisimpia ripulibakteereja ovat enterotoksigeeninen Escherichia coli (ETEC) ja muut ripulia aiheuttavat kolibakteerit, erityisesti enteroaggregatiivinen E. coli (EAEC), kampylobakteeri, salmonella, shigella, enterotoksigeeninen Bacteroides fragilis, Aeromonas lajit, Arcobacter-lajit sekä ripuliviruksista rota- ja norovirus ja alkueläimistä Giardia. Lapsille muutkin virukset aiheuttavat ripulia. Harvinaisia matkailijoiden ripulitauteja ovat amebapunatauti ja kolera sekä Entamoeba histolytica -alkueläimen aiheuttama ripuli. Mikrobilääkitystä käyttäneillä myös Clostridium difficile -infektio on mahdollinen. Yli neljänneksellä matkailijoista todetaan enemmän kuin yksi taudinaiheuttaja.

Matkaripulia aiheuttavien bakteerien ja virusten itämisaika on kesimäärin 6–72 tuntia, alkueläinten 1–2 viikkoa (poikkeuksena Cyclospora cayetanensis). Useimmiten matkaripuli puhkeaa ensimmäisen matkaviikon lopulla. 15 % sairastuu vasta kotiin palattuaan. Alkueläimet ovat harvoin äkillisen ripulin syynä eikä alkueläimen aiheuttama ripuli yleensä ala ensimmäisen matkaviikon aikana.

Matkaripulin tyypillisiä oireita ovat eriasteinen ripuli, vatsakouristukset ja pahoinvointi. Alle vuorokauden kestävää kuumetta tai päänsärkyä saattaa esiintyä. Vaikeammissa tautimuodoissa kuume voi olla korkea, jatkua pidempään ja potilaalla voi olla verta ulosteessa. Mikäli ripuli on runsasta (yli kuusi ulostuskertaa/12 t) ja potilas oksentelee, voi nestehukka jo vuorokaudessa huonontaa sairastuneen kuntoa.

Ripuli kestää keskimäärin 3–5 vuorokautta, ja yleensä kauemmin, jos sen aiheuttavat invasiiviset bakteerit, kuten shigellat, salmonellat tai kampylobakteerit. Niiden jälkitautina voi saada mm. reaktiivisen niveltulehduksen. Alkueläimen aiheuttama ripuli kestää hoitamattomana usein viikkoja, jopa kuukausia. Lääkärille hakeutuessa on muistettava kertoa matkatiedot ja mahdollisen ripuliin sairastumisen ajankohta.

Hepatiitti A on ulosteella saastuneen veden tai ruoan välityksellä leviävä infektio. Hepatiitti A -tartunta on pienillä lapsilla useimmiten oireeton, mutta aikuisille se voi aiheuttaa hankalaoireisen ja pitkäkestoisen taudin. Tauti alkaa äkisti pahoinvoinnilla ja ruokahaluttomuudella, eli oireilla jotka sopivat hyvin myös matkaripulin ensioireiksi.

Matkalta palanneen, korkeasti kuumeilevan potilaan ripulointi voi myös olla esimerkiksi malarian, denguekuumeen tai septisen yleisinfektion oire.

Käsihygienia

Käsihygieniasta tulee huolehtia kaikissa tilanteissa. Kädet pestään saippualla tai käytetään alkoholipohjaista desinfiointiainetta ennen ruoka-aineisiin koskemista ja syömistä sekä aina WC:ssä käynnin jälkeen. Ripulioireisen ei tulisi käsitellä yhteisiä elintarvikkeita

Ennalta ehkäisevä lääkitys ja rokotteet

Probioottisia mikrobeja (lähinnä grampositiivisia laktobasilleja ja bifidobakteereja sekä Saccharomyces boulardii -hiivaa) sisältävien valmisteiden matkaripulia ehkäisevä teho on laajan meta-analyysin mukaan varsin heikko (8 %).

Matkaripulia vastaan ei ole olemassa yleistä suojaa antavaa rokotetta. Elintarvike- ja käsihygienia ovat tärkeimmät matkaripulin ehkäisykeinot. Suositukset hepatiitti A-rokotteen käytöstä löytyvät artikkelista (ks. Hepatiitti A).

Ruokailu matkan aikana

Ks. Ruokailu matkan aikana

Juomavesi

Ks. Juomavesi

Oireenmukainen hoito ja nestehoito

Lievän ripulin hoidoksi riittävät lepo ja runsas nesteiden nauttiminen. Sopivia juomia ovat tee, pullotettu vesi ja laimea mehu sekä pakkauksen ohjeen mukaan valmistettava ripulijuoma, jota on saatavilla usealla eri kauppanimellä. Vastaavaa valmistetta voi ostaa useimmista maista Oral rehydration solution -nimisenä (ORS), mutta ORS-liuosta kannattaa laimentaa lisäämällä vettä yksi kolmasosa liuoksen määrästä.

Normaalisti aikuisen nestetarve on useita litroja päivässä. Ripuli moninkertaistaa luontaisen nestetarpeen. Kuumuudesta johtuva hikoilu, kuume, vesiripuli ja oksentelu voivat lisätä nestetarvetta jopa kymmeneen litraan vuorokaudessa. Janon tunne on selkeä nestevajauksen oire. Varsinkin pienet lapset ja vanhukset ovat alttiita nopealle kuivumiselle.

Riittävän nesteen nauttimisen lisäksi tulisi syödä kevyttä, helposti sulavaa ruokaa, esimerkiksi paahtoleipää, riisiä ja banaaneja. Yleensä suositellaan, että matkailija pidättäytyy alkoholista, kahvista (diureettinen vaikutus) ja maitotuotteista ripulin akuuttivaiheessa.

Aikuisen kuumeetonta ei-veristä ripulia voi hoitaa oireenmukaisilla ripulia hillitsevillä lääkkeillä (loperamidi) korkeintaan pari vuorokautta. Kuumeisille tai veriripulipotilaille loperamidista saattaa olla haittaa (invasiiviset patogeenit, toksiinia tuottavat kannat, EHEC). Lääkettä ei suositeta alle 12-vuotiaille. Markkinoille on tullut ripulin oireenmukaiseen hoitoon myös rasekadotriili, mutta siitä ei toistaiseksi ole tehty tutkimuksia matkaripulin hoidossa.

Probiooteista ei ole osoitettu olevan hyötyä matkaripulin hoidossa. Hiilitabletteja ei tule käyttää, koska ne estävät muiden aineiden, esimerkiksi lääkkeiden imeytymistä.

Jos pieni lapsi sairastuu ripuliin, jatketaan imetystä, pulloruokintaa ja vellien sekä muiden helposti sulavien ruokien syöttämistä tavalliseen tapaan. Lisäksi annetaan ripulijuomaa. Jo päivän kestänyt ripulointi voi aiheuttaa lapselle tuntuvan nestehukan, joka korvataan ripulijuomalla. Usein tarkkoja tietoja nestehukan määrästä ei ole käytettävissä. Arviolta voidaan 7–10 kg painavalle lapselle antaa nestehukan korvaamiseksi ripulijuomaa 5 dl, 15 kg painavalle 8 dl ja yli 20-kiloiselle yksi litra. Nestehukka tulee korvata kuuden tunnin aikana.

Nestehukan korvaamisen jälkeen jatketaan lapsen normaalia ravitsemusta ja annetaan sen ohessa ripulijuomaa uuden kuivumistilan ehkäisemiseksi. Taulukosta Lapsen normaali ylläpitonestetarve desilitroina vuorokaudess selviää lapsen normaali nestetarve (maitoa, velliä, mehua, jäätelöä, ym.), jonka lisäksi annetaan ripulijuomaa 0,3–0,5 dl painokiloa kohti vuorokaudessa niin kauan kuin ripuli jatkuu. Jos lapsi on janoinen, hän saa juoda enemmänkin. Ripulijuoma ei nestehukan korvaamisen jälkeen saa olla ainoa neste, jota lapselle annetaan, vaan on tärkeää antaa myös muuta juomaa.

Vanhempien tulisi olla sitkeitä nesteiden juottamisessa. Nestettä pitäisi antaa tiheästi pieni määrä kerrallaan esimerkiksi ruokalusikalla, ja nautitun nesteen määrä tulisi merkitä muistiin. Jos lapsi oksentelee, pysyy kylmä juoma paremmin sisällä kuin lämmin. Lapsen vointia on seurattava: jos hän jaksaa leikkiä ja seurata ympäristöään ja virtsaa erittyy, ei kuivumistilanne ole kovin hankala. Jos lapsi väsähtää ja on apaattinen tai on korkeakuumeinen, on hakeuduttava lääkäriin.

Matkaripulin mikrobilääkehoito

Matkaripuli paranee yleensä itsestään eikä vaadi mikrobilääkehoitoa. Myös shigellan aiheuttama tauti paranee yleensä itsestään ja viljelyvastauksen valmistuessa potilas voi olla jo oireeton. Oireetonta ei tarvitse hoitaa mikrobilääkkein ellei kyse ole riskiryhmien (esim. päiväkotilapset, elintarviketyöntekijät) tartuntatautien torjunnasta.

Muita mikrobeja vastaan tarvitaan lääkitystä yleensä vain, jos potilaalla on korkea kuume, runsas veriripuli, tai taudinkuva on erityisen raju tai potilas on huonokuntoinen. Lääkitys on tarpeen myös silloin, kun potilaalla on tavallista vaikeammalle taudinkuvalle altistava perussairaus (esim. immuunipuutos) tai kun ripuloinnin voi odottaa vaikeuttavan perussairautta (esim. sydämen vajaatoiminta, krooninen suolisairaus, huonossa tasapainossa oleva diabetes, munuaisten toiminnan vajaus).

Mikrobilääkitys lyhentää matkaripulin kestoa 0,7–1,5 vuorokautta, mutta siitä voi myös olla haittaa eikä siitä ole hyötyä virusten aiheuttaman ripulin hoidossa. Antibiootit muuttavat aina suolen normaalia mikrobiomia ja altistavat potilaan Clostridium difficilen ylikasvun aiheuttamalle infektiolle tai emättimen hiivatulehdukselle. Mikrobilääkitys saattaa myös valikoida suolistoon mikrobilääkkeille vastustuskykyisiä mikrobeja ja pidentää niiden kantajuutta. Lisäksi mikrobilääkkeet voivat aiheuttaa muita haittavaikutuksia, kuten vatsaoireita, allergisia reaktioita tai valoherkkyyttä sekä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa.

Mikäli mikrobilääke katsotaan tarpeelliseksi, sen valinnassa tulee ottaa huomioon taudinaiheuttajien mahdollinen lääkeresistenssi. Muualla kuin Kaakkois-Aasiassa ensilinjan lääkkeeksi suositellaan aikuisille fluorokinolonia (esimerkiksi siprofloksasiini 500 mg tai norfloksasiini 400 mg) kerta-annoksena. Jos oireet eivät lievity, hoitoa jatketaan kahdesti päivässä 3 vuorokauden ajan. Vaikeaoireisilla, komplikaatioita saaneilla ja immuunipuutteisilla on suositeltavaa jatkaa mikrobilääkehoitoa pidempään. Kaakkois-Aasiassa matkaripulin ensisijainen hoito on fluorikinoloniresistenssin lisääntymisen vuoksi makrolidi. Atsitromysiiniä pidetään makrolideistä tehokkaimpana (1000 mg kerta-annoksena tai 500 mg × 1, 3 vrk ajan). Atsitromysiini soveltuu myös lapsille ja raskaana oleville, mikäli mikrobilääkehoito on välttämätön.

Vaikeiden invasiivisten bakteerien aiheuttaman ripulin hoito aloitetaan yleensä sairaalassa keftriaksonilla. Kampylobakteeriripulia voidaan hoitaa atsitromysiinillä, jos hoito on viljelyvastauksen saavuttua vielä tarpeen.

Riskiryhmille voidaan hyvin tarkan harkinnan perusteella määrätä varalle itsehoitoon mikrobilääkettä. Riskiryhmiin kuuluvat mm. henkilöt, joilla on krooninen immuunipuutostila, vaikea diabetes tai vaikea sydämen vajaatoiminta. Lääkitys aloitetaan heti oireiden ilmaantuessa. Korkeakuumeisen rajun ripulin varalle otettavaa mikrobilääkitystä voi haittavaikutusten riskit huomioiden harkita myös esimerkiksi omatoimimatkailijoille , jos kohdemaan terveydenhuollon taso arvioidaan huonoksi.

Matkaripulin jälkiseuranta

Oireiden häviäminen tulkitaan tavallisella matkailijalla ripulin parantumiseksi eikä kontrollinäytteitä tarvita. Jos ripuli pitkittyy, etsitään ulostenäytteistä myös loisia. Tehtävät tutkimukset harkitaan yksilöllisesti ottaen huomioon mm. potilaan oireet, niiden vaikeus ja kesto sekä mahdolliset lisäoireet (esim. nivelkivut) ja perussairaudet.

Jos henkilö toimii tartuntatautiasetuksessa mainitussa riskitehtävissä ja sairastuu kuumeiseen ripulitautiin, häneltä tulisi tutkia ulosteen bakteeriviljelytutkimuksen ja nukleiinihapon osoituksen yhdistelmä (F-BaktVip) tai ulosteen bakteeriviljely. Riskityötä tekevä henkilö ei saa toimia työtehtävässään sairastaessaan vatsatautia riippumatta sen aiheuttajasta. Riskityöhön voi palata kahden oireettoman vrk:n jälkeen, jollei ulosteviljelyssä ole todettu salmonellaa, EHEC:iä, shigellaa tai hepatiitti A:ta. Ohjeet toimenpiteistä riskityötä tekevien salmonella-, EHEC- ja hepatiitti A -infektioiden suhteen löytyvät THL:n sivuilta .

Matkaripulia sairastavan lapsen tulisi olla pois päivähoidosta oireiden ja kahden oireettoman päivän ajan. Ripulin pitkittyessä lapsesta tutkitaan F-BaktVip ja tarvittaessa etsitään myös loisia. Jos lapsella todetaan EHEC, shigella tai hepatiitti A, hän ei voi osallistua päivähoitoon niin kauan, kuin hänet katsotaan tartuttavaksi. Päiväkodin henkilökunnalle tiedotetaan asiasta. Koululaiset voivat käydä normaalisti koulussa vointinsa mukaan. Lapsille opetetaan WC- ja käsihygieniaa.