Migreeni on invalidisoiva sairaus. Maailman terveysjärjestön WHO:n mukaan (vuonna 2001) migreeni on 19. sijalla toimintakykyä rajoittavien sairauksien joukossa. Länsi-Euroopassa (vuoden 2015 arviossa) neljä eniten toimintakyvyttömyyttä (disability-adjusted life-years, DALY) aiheuttavaa neurologista sairautta olivat esiintymisjärjestyksessä migreeni, aivohalvaus, Alzheimerin tauti ja muut dementiat sekä särkylääkepäänsärky.

Yksittäisen migreenikohtauksen estäminen

Vältä laukaisevia tekijöitä

Monet migreeniä sairastavat tunnistavat yhden tai useampia tekijöitä, jotka laukaisevat kohtauksen. Laukaisevat tekijät, joita sanotaan triggereiksi, voivat vaihdella elämän aikana. Tavallisimpia ovat stressi tai stressin laukeaminen, kuukautisten alkaminen tai nälkä (verensokerin lasku). Muita tavallisia triggereitä ovat kirkkaat tai vilkkuvat valot, hajuärsykkeet, raskas liikunta ja mausteet.

Migreenikohtaus voi toisinaan alkaa, vaikka välttäisikin laukaisevia tekijöitä. Kohtauksen hoitoon tarvitaan usein lääkkeitä. Migreenin hallinnassa auttavat myös rauhoittuminen, rentoutuminen, fyysisestä kunnosta huolehtiminen ja tasapainoinen mieli.

Ota lääke tarpeeksi ajoissa

Yksittäisessä migreenikohtauksessa tehokkainta mahdollista kohtauslääkettä kannattaa ottaa tarpeeksi suuri annos heti, kun päänsäryn tunnistaa migreeniksi. Kohtauksen voi saada katkeamaan jo alkuvaiheessa, jolloin kipuherkistymistä ei todennäköisimmin tapahdu. Kohtauslääkkeellä on hyvä vaste, jos päänsäryn voimakkuus lievittyy 50 % tai enemmän.

Allodynia on tila, jossa migreenipäänsäryn jatkuessa päänahan ihotunto herkistyy ja esimerkiksi hiusten kampaaminen tuntuu kivuliaalta. On siis tapahtunut keskushermoston herkistymistä. Tällöin otetun kohtauslääkkeen teho on jo heikompi kuin aikaisin otetun, ja migreenikohtauksen uusiutumisen riski kasvaa.

Otatko kohtauslääkettä liian usein? Voiko kyseessä olla lääkepäänsärky?

Liian usein otettu kohtauslääke (särkylääke tai triptaani) aiheuttaa lääkepäänsärkyä ja hankaloittaa edelleen tilannetta. Päänsäryn taustalla on alun perin migreeni, jännityspäänsärky tai muu harvinaisempi päänsärky.

Särkylääkepäänsäryssä päänsärkypäiviä on 15 päivänä kuukaudessa tai useammin. Kohtauslääkkeiden käyttörajoissa migreenin täsmälääkkeen eli triptaanin käyttöä suositellaan enintään 9 päivänä kuukaudessa ja tulehduskipulääkkeen käyttöä yksistään enintään 15 päivänä kuukaudessa. Yhteensä kohtauslääkkeiden käyttöpäiviä saisi olla enintään 9, jos käyttää sekä triptaaneja että tulehduskipulääkkeitä, kuten useimmat migreeniä sairastavat tekevät.

Jos migreeneitä on tiuhaan, ei jokaista migreenikohtausta voi hoitaa särkylääkkein tai triptaanilla, jos haluaa välttää lääkepäänsäryn. Tuolloin on hyvä aloittaa jokin migreenin estolääke ja pitää päänsärkypäiväkirjaa migreeneistä ja otetuista kohtauslääkkeistä. Lääkkeettömät kivunhallintakeinot kannattaa ottaa käyttöön ja miettiä omia elintapoja: onko jotakin, mihin voisin vaikuttaa, jotta minulla olisi vähemmän migreeneitä? Jos kohtauslääkkeitä käytetään päivittäin tai lähes päivittäin, tarvitaan särkylääkevieroitusta. Tästä voi keskustella hoitavan lääkärin kanssa.

Migreenin kroonistuminen

Migreenikohtausten tiheys saattaa kasvaa jopa päivittäiseksi päänsärkyongelmaksi. Jos päänsärkyä on yli 15 päivänä kuukaudessa (joista ainakin 8 päivää migreeneitä) yli kolmen kuukauden ajan, puhutaan kroonisesta migreenistä.

Päänsäryn voimakkuus yleensä lievenee migreenin kroonistuessa, mutta tilanne on usein kuormittava. Kun kipuhermoradat ovat herkistyneet ja päänsäryt tulevat herkästi, puhutaan sentraalisesta sensitisaatiosta. Viimeistään tällöin on hyvä aloittaa migreenin estolääkitys ja pitää päänsärkypäiväkirjaa lääkevasteen arvioimiseen ja kohtauslääkkeiden käyttömäärän seuraamiseen.

Tihentyvän migreenin estohoito

Estohoito on migreenin ennaltaehkäisyä lääkkeellisesti ja lääkkeettömin keinoin. Lääkkeettömiä keinoja ovat esimerkiksi omien triggereiden tiedostaminen ja välttäminen, rentoutuminen, sopiva liikunta, akupunktiohoito sekä terveelliset ja säännölliset elintavat.

Estolääke otetaan päivittäin. Olennaista on estolääkkeen riittävän pitkäaikainen käyttö (yleensä vähintään 6 kuukautta), jotta lääkkeen mahdollinen hyöty kävisi ilmi ja toisaalta, ettei migreenikierre alkaisi uudestaan. Hoitavan lääkärin kanssa arvioidaan estolääkkeen tehoa, sopivuutta ja lääkityksen jatkamista yleensä 2–3 kuukauden jaksoissa. Toisinaan estolääkettä tarvitaan vuosien ajan.

Estolääkkeen vaikutusta migreenien harventumiseen ja lievittymiseen seurataan päänsärkypäiväkirjalla, johon merkitään päänsäryt ja otetut kohtauslääkkeet. Päänsärkypäiväkirjoja on tarjolla useita erilaisia. Sellaisen voi tulostaa esimerkiksi Suomen Migreeniyhdistyksen sivuilta tästä linkistä tai Terveyskylän Aivotalon sivustolta tästä linkistä. Jos käytössä on Terveyskylän päänsäryn digihoitopolku, saa samalla ladattua mobiilipäiväkirjasovelluksen AppStoresta tai Play-kaupasta (Terveyskylä Päiväkirja). Internetistä löytyy myös esimerkiksi Migraine Buddy -päiväkirjasovellus.

Milloin tarvitaan migreenin estohoitoa?

Migreenin estohoitoa yleensä harkitaan seuraavissa tilanteissa:

  • Migreeni on viikoittaista.
  • Migreeni häiritsee normaalia elämää tai työntekoa.
  • Migreenikohtaukset ovat voimakkaita tai pelottavia.
  • Migreenin kohtauslääkkeet eivät sovi esimerkiksi haittavaikutusten vuoksi.
  • Ilmenee usein esiintyviä, pitkiä tai epämiellyttäviä auraoireita.

Harvemmin estolääke lopettaa migreenikohtaukset kokonaan. Hyvä hoitovaste on 30–50 %:n vähenemä kohtaustiheydessä tai kivun voimakkuudessa 3 kuukauden aikana.

Migreenin estohoitoa käytetään liian vähän. Vain 13 % migreeniä sairastavista käyttää estolääkitystä, kun tarve olisi arviolta 26 %:lla.

Estohoidossa käytettäviä lääkkeitä

Estolääkkeiden tarkkaa vaikutustapaa migreenin estossa ei useimmiten tiedetä. Migreenin estoon tarkoitetut lääkkeet on alun perin kehitetty muita sairauksia varten, mutta niillä on huomattu olevan myös migreeniä estävää vaikutusta.

Estohoito on aina yksilöllinen, koska lääkkeiden teho ja haittavaikutukset vaihtelevat yksilöllisesti. Myös lääkkeen annostus on yksilöllinen. Ensisijaisesti tulisi valita estolääke, jota on tutkittu lumekontrolloiduissa tutkimuksissa, jonka haittavaikutukset ovat siedettävät ja jota migreeniä sairastava on valmis käyttämään. Liitännäissairaudet on hyvä huomioida lääkkeen valinnassa. Migreenin estolääkityksessä suositellaan monoterapiaa eli vain yhden lääkkeen käyttöä, mutta toisinaan on tarpeen yhdistää useampi estolääke (esim. amitriptyliini tai topiramaatti yhdistettynä beetasalpaajaan).

Uusimmat migreenin estolääkkeet, kalsitoniini-geeniin liityvän peptidin (calcitonin-gene related peptide, CGRP) monoklonaaliset vasta-aineet (MAb), ovat muuttaneet migreenin estohoidon kenttää. Tähän lääkeryhmään kuuluvat muun muassa erenumabi, fremanetsumabi ja galkanetsumabi. Nämä ovat ihon alle pistettäviä valmisteita. Pistos annetaan 4 viikon välein (erenumabi 70 mg tai 140 mg) tai kerran kuukaudessa (fremanetsumabi 225 mg ja galkanetsumabi 120 mg). Galkanetsumabia pistetään aloitusannoksena kaksi pistosta ensimmäisellä pistokerralla (240 mg). Fremanetsumabia voi annostella myös 3 kuukauden välein, tuolloin kerralla 675 mg annos.

Suonensisäisesti annosteltava eptinetsumabi annostellaan terveydenhuollon yksikössä 3 kuukauden välein (100 mg tai 300 mg). Yleensä tämä valmiste otetaan käyttöön, mikäli pistettävistä CGRP MAb -valmisteista ei ole ollut riittävää apua.

Rimegepant 75mg tbl on vastikään saanut korvattavuuden (12/2023). Sitä voidaan käyttää migreenin estohoitoon (1 tbl (75 mg) joka toinen päivä) tai kohtaushoitoon (enintään 1 tbl (75 mg) päivittäin).

Atogepantin (10 mg ja 60 mg tabletit) korvattavuutta odotetaan. Sitä käytetään migreenin estohoitoon 60 mg kerran päivässä. Jos käytössä on muina lääkkeinä vahvoja CYP3A4- tai OATP-estäjiä, suositellaan annosta pienennettävän 10 mg:n annokseen kerran päivässä.

Tulossa olevia tämän ryhmän muita valmisteita ovat suun kautta otettava ubrogepantti (migreenin akuuttihoitoon) ja nenäsuihkeena otettava tsavegepantti (migreenin akuuttihoitoon).

Kaikki CGRP MAb -valmisteet vaativat alkuun neurologin B1-lausunnon. Lausunnossa kuvataan migreenitilannetta edeltävien 3 kuukauden ajalta. Seurannassa tulee olla vähintään 8 migreenipäivää kuukaudessa ja epäonnistuminen ainakin kahden estolääkkeen suhteen (teho riittämätön tai haittaavia sivuoireita). Rajattu peruskorvaus myönnetään aluksi 6 kuukauden ajaksi, jona seurataan lääkevastetta. Sen arvioimiseksi tarvitaan vähintään 3 kuukauden seuranta päänsärkypäiväkirjalla. Mikäli päänsärkypäivät vähenevät 50 % tai enemmän, voidaan uusi B1-lausunto kirjoittaa neurologin toimesta korvausoikeuden jatkamiseksi. Mikäli migreenipäivät vähenivät riittävästi, korvausoikeus voidaan myöntää kahdeksi vuodeksi. Sen jälkeen vasteen arvioon ja jatkolausuntojen kirjoittamiseen ei enää tarvita neurologian erikoislääkäriä.

Yhteenveto migreenin estohoidon lääkkeistä

Migreenin perinteisessä estohoidossa käytetään verenpaine- ja epilepsiaryhmän lääkkeitä sekä trisyklisiä masennuskipulääkeryhmän lääkkeitä. Botuliinihoito kolmen kuukauden välein on mahdollinen kroonisen migreenin estohoitoon, kun tavallisempia tablettimuotoisia estolääkkeitä on ensin kokeiltu (ks. Käypä hoito -suosituksen taulukko Migreenin estohoitolääkkeet ja aikuisten annokset, 2015). Uusimpina kolmannen linjan estolääkkeinä ovat yllä mainitut ihon alle pistettävät valmisteet erenumabi ([70–]140 mg ihon alle 4 viikon välein), fremanetsumabi (225 mg ihon alle 1 kuukauden välein tai 675 mg 3 kuukauden välein) ja galkanetsumabi (120 mg kuukauden välein) sekä laskimoinfuusiona annosteltava eptinetsumabi (tavanomainen annos 100 mg 3 kuukauden välein). Suun kautta otettavia CGRP MAb -ryhmän estolääkkeitä ovat Kela-korvauksen piiriin piakkoin tulossa olevat rimegepantti (myös kohtaushoitoon) ja atogepantti. Nämä lääkkeet ovat rajoitetusti peruskorvattavia aluksi neurologin B1-lausunnolla.

Kirjallisuutta

  1. Sumelahti ML. Migreeni. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 28.02.2022.
  2. Ailani J, Lipton RB, Goadsby PJ, ym. Atogepant for the preventive treatment of migraine. NEJM 2021;385:695-706.
  3. Croop R, Lipton RB, Kudrow D, ym. Oral rimegepant for preventive treatment of migraine. A phase 2/3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2021;397:51-60.
  4. Ashina M, Saper J, Cady R, ym. Eptinezumab in episodic migraine: A randomized, double-blind, placebo-controlled study (PROMISE-I). Cephalalgia 2020;40(3):241-54.
  5. Engelstoft IMS, Carlsen LN, Munksgaard SB ym. Complete withdrawal is the most feasible treatment for medication-overuse headache: A randomized controlled open-label trial. Eur J Pain 2019;23(6):1162-1170.
  6. Detke HC, Goadsby PJ, Wang S, ym. Galcanezumab in chronic migraine: The randomized, double-blind, placebo-controlled REGAIN study. Neurology 2018;91(24):e2211-e2221. PMID: 30446596PubMed
  7. GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Neurol 2017;16(11):877-897.
  8. Goadsby PJ, Reuter U, Hallström Y ym. A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. N Engl J Med 2017;377(22):2123-2132.
  9. Silberstein SD, Dodick DW, Bigal ME ym. Fremanezumab for the Preventive Treatment of Chronic Migraine. N Engl J Med 2017;377(22):2113-2122.
  10. Diener HC, Dodick DW, Goadsby PJ ym. Chronic migraine–classification, characteristics and treatment. Nat Rev Neurol 2012;8(3):162-71.
  11. Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Neurol Clin 2009;27(2):429-43.