Käypä hoito -suositus Olkapään jännevaivat
Olkapään kiertäjäkalvosin (rotator cuff) on neljän lapaluun lihaksen jänteiden muodostama kokonaisuus (ks. kuva Olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet takaa Olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet takaa).
Olkapään kiertäjäkalvosimen tehtävä on tukevoittaa olkaniveltä ja osallistua nivelen hallintaan ja liikkeisiin nosto- ja kiertoliikkeissä.
Kiertäjäkalvosimen jänne rappeutuu iän myötä, joten sen vuoksi jännekivut ovat yleisiä, vaikka jänteessä ei olisikaan mitään repeämiä.
Jos jänne on terve, se vaurioituu yleensä vain suuren kuormituksen (esimerkiksi kaatumisen tai olkanivelen sijoiltaanmenon) vuoksi, mutta jänne voi vaurioitua pienemmästäkin, jos jänteen kestävyys ja paranemistaipumus ovat jo heikentyneet.
Jänteeseen syntyvän repeämän syynä voi olla rappeuma, tapaturma tai molemmat. Rappeumasta aiheutuva repeämä syntyy yleensä ilman erityistä syytä – pienen rasituksen, vamman tai jopa käden äkillisen liikkeen yhteydessä. Rappeuma heikentää jänteen lujuutta ja vaurioiden paraneminen hidastuu.
Tapaturman yhteydessä aiemmin hyväkuntoinen jänne saattaa revetä, aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen tulla repeämä tai jo aiemmin tullut repeämä saattaa äkillisesti suurentua.
Nuorilla jännevaiva voi liittyä nivelen yliliikkuvuuteen.
Tyypillisenä oireena kipu etenkin käden ollessa kohotettuna
Kiertäjäkalvosimen jännevaivan tyypillisin oire on kipu, joka tuntuu levossa, rasituksessa tai molemmissa. Varsinkin yösärky on tyypillistä.
Rasituksessa kipua tuntuu etenkin silloin, kun kättä nostetaan vaakatason yläpuolelle.
Kipuun voi liittyä myös lyhytaikainen tulehdus, inflammaatio (tendiniitti).
Jos kyseessä on koko jänteen läpäisevä repeämä, käden liike saattaa olla rajoittunut ja käden käyttövoima alentunut.
Riskitekijät
Jännevaivojen riskiä suurentavat olkapäätä kuormittavat suuret voimat, toistoliikkeet ja olkavarren pitäminen pitkään kohoasennossa työssä tai harrastuksissa.
Yksilöllisistä vaaratekijöistä riskiä suurentavat ikääntyminen, naissukupuoli ja metabolinen oireyhtymä. Tupakointi heikentänee kiertäjäkalvosinta, ja sairauksista diabetes ja kilpirauhasen sairaudet näyttävät altistavan jänteiden kalkkikertymille.
Diagnoosi
Olkapään vaivojen tunnistaminen perustuu esitietoihin ja lääkärin tutkimukseen, jossa pyritään selvittämään potilaan oireet aktiivisten ja passiivisten liikkeiden aikana. Jos akuutti kipu hankaloittaa tehtävää tutkimusta, tutkimus kannattaa uusia akuutin tilanteen rauhoituttua.
Tutkimuksia täydennetään tarvittaessa kuvantamisilla, joista ensisijainen on olkanivelen röntgenkuva. Se tarvitaan, jos kiputila on pitkittynyt (kestänyt kuukausia) tai taustalla on tapaturma. Tarvittaessa voidaan käyttää myös kliinisiä jännetestejä ja muita kuvausmenetelmiä.
Olkapääkivun hoito on alkuvaiheessa pääasiassa omahoitoa
Omahoidon ohjauksen antaa lääkäri, fysioterapeutti tai muu terveydenhuollon ammattilainen. Ohjauksen tarkoituksena on kertoa potilaalle, mistä olkavaivassa on kyse. Samalla annetaan käytännön keinoja vaivan lievittämiseksi: kuormituksen säätely, liikehoidot, työasennon ja ryhdin korjaus, kylmä- ja lämpöhoidot sekä ohjeet kipulääkityksen käyttöön.
Oireilevaa kättä rohkaistaan käyttämään kivun sallimissa rajoissa.
Kylmä lievittää kipua ja vähentää turvotusta. Kylmähoito (esimerkiksi jäämurskepakkaus pyyhkeen sisällä) 10 minuuttia kerrallaan useita kertoja päivässä on tehokas keino äkillisen eli akuutin kivun hoidossa. Sitä voidaan käyttää myös kivun lievittämiseen ja toipumisen edistymiseen olkapääleikkauksen jälkeen.
Myös lämpöhoitoa voidaan kokeilla pitkittyneen kivun hoidossa, vaikkei siitä luotettavaa tutkimusnäyttöä olekaan.
Kipulääkkeen valinnassa tulee ottaa huomioon ruoansulatuskanavaan kohdistuvat haittavaikutukset sekä sydän- ja verisuonitapahtumien vaara. Ensisijainen kipulääke on parasetamoli, jos potilaan kipu ei ole voimakasta. Sitä tulee käyttää riittävän suurina annoksina (annosteluohjeiden mukaan). Opioideja ei suositella.
Paikalliset kipuvoiteet lievittävät kipua sekä lyhyt- että pitkäaikaisissa kipuoireissa, mutta niiden tehoa ei ole juuri tutkittu olkapäävaivojen yhteydessä.
Hoito
Hoidon tavoitteena on lievittää olkapään kipua ja palauttaa tai ylläpitää toiminta- ja työkyky.
Mikäli jänteessä on repeämä, hoidon kannalta on tärkeää erottaa, onko sen taustalla merkittävä tapaturma vai ei. Ilman tapaturmaa syntyneet jännevaivat – riippumatta siitä onko jänteessä todettu repeämää tai ei – hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa.
Fysioterapialähetettä tulee harkita, jos kipu pitkittyy (jos oireet ovat kestäneet jo 4–6 viikkoa).
Tärkein hoito on fysioterapeutin ohjaama terapeuttinen harjoittelu (ks. potilasversion kohta Terapeuttinen harjoittelu), ellei alkuvaiheen omahoito lievitä oireita. Terapeuttisen harjoittelun tulee olla säännöllistä ja sitä tulee tehdä riittävän kauan (yli 3 kuukautta) ennen kuin sen tuloksia voidaan arvioida.
Myös kinesioteippauksella ja akupunktuurilla saattaa olla lyhytaikaista vaikutusta olkanivelen toimintaan ja kipuun. Hoidon tukena voidaan käyttää myös olkapäähän annettua kortisonipistosta.
Fysikaalisista laitehoidoista (ultraäänihoito, sähkö, laser) tai ns. jänteen neulottamisesta (dry needling) ei ole todettu olevan hyötyä. Tutkimuksissa ne on todettu lumehoidon veroisiksi.
Rappeumaperäisissä jänteen repeämissä leikkaushoitoa harkitaan, jos asianmukainen konservatiivinen hoito (eli omahoito ja fysioterapia) ei tuota tulosta.
Leikkaushoito
Jos fyysisesti aktiivisen potilaan kiertäjäkalvosimen repeämään, joka johtuu tapaturmasta, liittyy merkittävä käden voiman heikkeneminen tai aktiivisten liikkeiden rajoittuminen, eikä tilanne parane akuutin kipuvaihteen rauhoituttua, harkitaan leikkausta heti alkuvaiheessa.
Leikkausta voidaan harkita rappeumaperäisessäkin tilanteessa, jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnallisesta vaivasta eikä konservatiivinen hoito (omahoito ja fysioterapia) riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa (noin 3–6 kuukaudessa).
Leikkaushoidosta ei ole hyötyä jännevaivoissa, joihin ei liity läpäisevää repeämää.
Ehkäisy
Monipuolinen liikunta jo lapsena ja kasvuiässä luo hyvän perustan. Hyvän lihasvoiman ja koordinaation ylläpito ehkäisee haitallista kuormitusta ja toisaalta vahvistaa rakenteita.
Joihinkin urheilulajeihin liittyy suuria olkapäähän kohdistuvia voimia. Liikuntaan liittyviä vammautumisia voidaan ehkäistä huomioimalla niiden riskit jo etukäteen sekä valmennuksessa että liikunnan ohjauksessa.
Diabetes ja lihavuus suurentavat jännevaivojen riskiä. Niiden ehkäisyssä on keskeistä terveelliset ravintotottumukset ja sairauden hyvä hoito.
Tupakoinnin välttäminen vähentänee myös olkapään jännevaivoja.
Psyykkinen stressi pahentaa ja pitkittää kiputiloja. Varhain aloitettu riittävä kivun hoito ehkäisee kiputilan kroonistumista. Potilaan tulisi jatkaa normaaleja päivittäisiä toimiaan kivun sallimissa rajoissa.
Olkapään vammoja syntyy erityisesti kaatumisissa ja tilanteissa, joissa ojennettuun käteen kohdistuu riuhtaisu. Näitä vammoja voidaan ehkäistä huomioimalla tapaturmavaarat jo ennalta sekä työssä että vapaa-aikana.
Terapeuttinen harjoittelu
Terapeuttisessa harjoittelussa käytetään fysioterapeutin ohjaamia aktiivisia ja toiminnallisia menetelmiä. Terapeuttinen harjoittelu edesauttaa pehmytkudosten paranemista, lievittää mahdollista tulehdusta ja kipua, parantaa olkapään, lapaluun tukilihasten ja keskivartalon lihasvoimien asentoa ja hallintaa sekä palauttaa olkanivelen normaalin liikkuvuuden.
Hoitojakson tulee olla riittävän pitkä (vähintään 3 kuukautta) ja harjoitteiden yksilöllisiä. Harjoittelu voidaan toteuttaa yksilöllisesti tai pienryhmissä joko fysioterapeutin vastaanotolla, harjoitussalilla tai potilaan lähiympäristössä. Potilaan tulee harjoitella säännöllisesti itsenäisesti annettujen ohjeiden mukaan myös terapiajakson aikana ja sen jälkeen.
Kuntoutus
Kuntoutus leikkauksen jälkeen
Leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen tavoitteena on palauttaa olkapään toimintakyky, liikelaajuus ja lihasvoima vaarantamatta korjatun jänteen paranemista.
Olkapään kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen jälkeen käsi tuetaan kantositeeseen 3–4 viikoksi. Potilaalle on hyvä kertoa, että kyky ajaa autoa on tuona aikana heikentynyt.
Aktiiviset käden nostoliikkeet aloitetaan yleensä 6 viikon kohdalla. Liikelaajuusharjoitteet ovat tuolloin ensisijaisia. Käden kuormitusta lisätään asteittain.
Lääkinnällinen kuntoutus
Lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteinä voivat tulla kyseeseen avokuntoutus (terapia) kunnallisen järjestelmän kautta tai vakuutusyhtiön maksusitoumuksella tai Kelan järjestämä avo- tai laitosmuotoinen kuntoutuskurssi tai yksilöllinen kuntoutusjakso.
Ammatillinen kuntoutus
Ammatillista kuntoutusta voidaan myöntää, jos asianmukaisesti todettu sairaus on aiheuttanut tai sen arvioidaan aiheuttavan lähivuosina työ- tai opiskelukyvyn olennaisen heikentymisen.
Ammatillisena kuntoutuksena voivat tulla kyseeseen esimerkiksi kuntoutustutkimus, työkokeilu tai uudelleen koulutus.
Ammatillista kuntoutusta järjestävät työeläkelaitokset, Kela, tapaturma- ja liikennevakuutuslaitokset ja opetustoimi.
Kuntoutussuunnitelmaa varten tarvitaan lääkärin kirjoittama B-lausunto.
Sairausloman tarve
Olkapään jännevaiva ei välttämättä ole sairausloman aihe.
Sairauslomaa tulee akuutin tendinopatiakivun vuoksi kirjoittaa korkeintaan 1–2 viikoksi, jonka jälkeen tilanne arvioidaan tarvittaessa uudelleen.
Sairausloman pituudessa huomioidaan olkapäähän työssä kohdistuva kuormitus. Työkyky arvioidaan jokaisella vastaanottokäynnillä. Jos vaivan arvioidaan kestävän useita viikkoja, työkyky tulisi arvioida työterveyshuollon ja hoitavan lääkärin (mikäli hoitava lääkäri on muu kuin työterveyslääkäri) yhteistyönä. Pitkittyneissä tapauksissa tehdään kuntoutussuunnitelma.
Leikkauksen jälkeen sairausloman tarve määritellään lääketieteellisin perustein tapauskohtaisesti. Työterveyslääkäri tai muu lääkäri, joka tuntee potilaan työnkuvan, voi tarkentaa sairauslomaaikoja yhteistyössä leikanneen kirurgin kanssa.
Kiertäjäkalvosinjänteen repeämän korjausleikkauksen jälkeen työkyvyttömyys fyysisesti raskaisiin töihin on tavallisesti vähintään 3 kuukautta.
Työterveyshuolto voi tukea työhön palaamista työterveysneuvottelulla, ehdotuksilla työn mukauttamisesta (työjärjestelyt, työaika, työkokeilu) ja potilaan seurannalla.
Myös osasairauspäivärahalla voidaan nopeuttaa työhön paluuta.
Olkapäävaivat lukujen muodossa
Noin puolet uusista olkakivuista paranee 2–3 kuukauden aikana ilman erityisiä hoitoja.
Terveys 2000 -tutkimuksessa edellisen kuukauden aikana olkapään vaivoja oli potenut kuudesosa miehistä ja lähes neljäsosa naisista. Jännevaivoja oli noin 2 prosentilla työikäisestä väestöstä.
Väestötutkimusten perusteella jännevaivojen määrä kasvaa iän myötä siten, että esiintyvyys alkaa selvästi lisääntyä 40 ikävuoden jälkeen. Jännevaivoja esiintyy naisilla hieman yleisemmin kuin miehillä, ja niitä on enemmän oikealla kuin vasemmalla.
Sanastoa
| Akuutti | äkillinen, lyhytaikainen |
| Bursiitti | limapussin tulehdus |
| Krooninen | pitkäaikainen |
| Läpäisevä repeämä | koko kiertäjäkalvosimen jänteen paksuuden käsittävä repeämä |
| Osittainen repeämä | repeämä, joka ei ulotu koko kiertäjäkalvosimen jänteen paksuuden läpi |
| Rotator cuff | olkapään kiertäjäkalvosin |
| Tendiniitti | jänteen tulehdus |
| Tendinoosi | kiertäjäkalvosimen jänteen rappeumamuutos (degeneraatio) |
| Tendinopatia | jänteen oireinen sairaus |
| Tenosynoviitti | jännetuppitulehdus |
| Totaali repeämä | kiertäjäkalvosimen jänteen koko kiinnitysalueen käsittävä repeämä |
Tekijät
Potilasversion tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksen Olkapään jännevaivat pohjalta päivittänyt potilaiden osallisuutta tukeva toimittaja Kirsi Tarnanen.
Tekstin ovat tarkistaneet työryhmän puheenjohtaja, ortopedian ja traumatologian sekä liikuntalääketieteen erikoislääkäri Vesa Lepola Pihlajalinnasta ja traumatologian professori, Käypä hoito -toimittaja Ville Mattila Tampereen yliopistosta ja Taysista.
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
