Hyttysen pistojen estäminen
Suojautuminen hyttysen pistoilta kuuluu aina malarian ehkäisyyn, vaikka käytettäisiin estolääkitystä. Hyttysen pistojen estäminen pienentää malariatartunnan ja muidenkin hyttysten välittämien tartuntojen vaaraa. Anopheles-hyttyset pistävät hämärän ja pimeän aikana, mutta koska päiväaikaan pistävät hyttyset levittävät monia muita tauteja, tulee hyttysiltä suojautua ympäri vuorokauden.
Hyttysen pistoja voi välttää ja siten malarian vaaraa pienentää
- välttämällä vähäpukeisena liikkumista ulkosalla erityisesti maaseudulla ja kaupunkien laitamilla auringonlaskun ja -nousun välisenä aikana
- pukeutumalla iltaisin ja öisin pitkähihaisiin ja -lahkeisiin vaaleisiin vaatteisiin, nilkat ja jalat on muistettava suojata sukilla ja kengillä ja pää päähineellä. Hyttynen voi pistää ohuen vaatteen läpi. Umpinaiset kengät ovat suositeltavammat kuin sandaalit.
- käyttämällä tehokasta hyttyskarkotetta paljailla ihoalueilla ja lisäämällä sitä riittävän usein.
- hävittämällä hyttyset makuutiloista ennen nukkumaan menoa esimerkiksi tarkoitukseen sopivalla hyönteismyrkyllä, mitä ennen ovi- ja ikkunaverkot on suljettava. Ovet ja ikkunat on pidettävä kiinni nukkuessa.
- nukkumalla ilmastoidussa huoneessa ja/tai hyttysmyrkyllä käsitellyn vuodeverkon alla; verkon reunat on käännettävä huolellisesti patjan alle. Permetriini-hyönteismyrkyllä käsitelty verkko on tehokkain. Markkinoilla on myös permetriinillä käsiteltyjä vaatteita. On kuitenkin tärkeää tietää, että permetriiniä sisältävien hyönteismyrkkyjen käyttö vaatteiden, teltan tai muiden esineiden käsittelyyn on Suomessa kiellettyä.
Suurin osa Suomessa myytävistä iholle levitettävistä hyttyskarkotteista sisältää dietyylitoluamidia (DEET), joka on tehokasta myös malariahyttysiä vastaan. Suositeltava hyttyskarkotteen pitoisuus on 20–35 %. Yli 35 % DEET-valmiste on suositeltava, jos alueella on huomattavan korkea hyttysmäärä tai karkotteen haihtuminen iholta on voimakasta (korkea ilman lämpötila tai kosteus) tai jos liikutaan luonnossa maastossa, jossa voi olla myös punkkeja (esim. safari). Kansainvälisten asiantuntijoiden (mm. Yhdysvaltain tautivirasto CDC, Iso-Britannian Health Protection Agency ja pohjoismaiset asiantuntijat) mukaan DEET-tuotteita voidaan käyttää yli 2 kuukauden ikäisille lapsille ja raskauden aikana. Karkotetta ei tule levittää pienten lasten käsiin eikä suun tai silmien läheisyyteen. Sitä voidaan laittaa myös vaatteisiin, mutta tulee huomioida että se saattaa pilata keinokuitukankaan tai nahan. Aurinkosuojavoide tulee levittää ensin. Myös ikaridiinia (dietyylimetyylibentsamidi, KBR3023) sisältävät valmisteet ovat tehokkaita malariahyttysiä vastaan. Niitä täytyy levittää iholle useammin kuin DEET-valmisteita. Myös IR3535-kemikaalia sisältäviä tuotteita ja sitruunaeukalyptusöljytuotteita (p-mentaani-3,8-dioli) käytetään hyttyskarkotteina, mutta niiden antama suoja on edellä mainittuja yhdisteitä lyhytaikaisempi. Sitronellaöljyä ei suositella käytettäväksi lainkaan hyttyskarkotteena erittäin lyhyen suojatehon vuoksi.
Malarian estolääkityksen periaatteet
Malarian estolääkityksen tavoitteena on estää falciparum-malaria ja sen aiheuttamat vakavat komplikaatiot ja kuolemat.
Malarian riski on suurin Saharan eteläpuoleisessa trooppisessa Afrikassa, jonne ei tule matkustaa ilman asianmukaista malarian estolääkitystä.
Afrikan lisäksi malarian riski on suuri paikoin Oseaniassa ja keskisuuri esim. tietyillä alueilla Intiassa. Matkailijan malarian riski on 2000-luvulla vähentynyt ja todettu pieneksi tai erittäin pieneksi suurimmassa osassa eteläistä Aasiaa, Kaakkois-Aasiaa ja Karibiaa sekä Väli- ja Etelä-Amerikassa. Näille alueille ei enää suositella malarian estolääkitystä, mikä on yhdenmukaista mm. Iso-Britannian ohjeiden kanssa (). Eri maiden estolääkityssuositukset voivat poiketa toisistaan muilla alueilla, mutta suuren riskin alueille kaikki asiantuntijat suosittelevat säännöllistä estolääkitystä
Estolääkityssuositukset on syytä tarkistaa maakohtaisista ohjeista. Suomalaiset malarian estolääkityssuositukset perustuvat WHO:n epidemiologisiin tietoihin ja ovat linjassa pohjoiseurooppalaisten suositusten kanssa. Pyrkimyksenä on ollut pitää ohjeet selkeinä. Estolääkityksen tarpeellisuutta arvioitaessa on otettu huomioon toisaalta matkailijan malariariski ja toisaalta lääkkeiden teho, haittavaikutukset ja turvallisuus.
Suositeltu estolääke riippuu alueen resistenssitilanteesta. Vaihtoehdot ovat käytännössä meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) ja doksisykliini, jotka ovat teholtaan yhtä hyviä. Klorokiini riittää estolääkitykseksi vain Haitissa. Koska klorokiinin myyntilupa Suomessa päättyi lokakuussa 2013, estolääkitysvaihtoehdot myös siellä ovat käytännössä meflokiini, atovakoni+proguaniili tai doksisykliini.
Estolääkkeen yksilölliseen valintaan vaikuttavat matkan kesto, matkailijan ikä, mahdollinen raskaus, lääkkeiden vasta-aiheet, krooniset sairaudet ja matkailijan omat toiveet koskien estolääkkeen ottotiheyttä, kestoa ja hintaa.
Malarian estolääkitys on tehokasta vain, jos sitä otetaan säännöllisesti ennen matkaa, sen aikana ja matkan jälkeen. Estolääkkeen annoksen suurentaminen yli suositusten ei lisää suojaa, eikä lääkärin määräämää estolääkitystä ole syytä muuttaa matkan aikana kuultavien huhujen mukaan. Malarian estolääkitystä ei pääsääntöisesti tule vaihtaa kesken matkan toiseen valmisteeseen muun syyn kuin haittavaikutuksen takia.
Malarian riskin arviointi ja estolääkitys alueittain
Trooppinen Afrikka
Matkailijan riski saada malariatartunta on suurin trooppisessa Afrikassa, jonne ei tule matkustaa ilman malarian estolääkitystä. Malarian riski on erittäin suuri koko alueella lukuun ottamatta harvoja yli 2 500 metrin korkeudella merenpinnasta olevia ylänköalueita, joitakin saaria sekä eräitä malaria-alueen eteläisiä ja pohjoisia reuna-alueita (kuva Malarian esiintymisalueet ja alueet, joille ei tule matkustaa ilman malarian lääke-ehkäisyä) Kaikkia malarialajeja esiintyy, mutta yli 90 % tartunnoista on P. falciparumin aiheuttamia. Maailman malariatapauksista 90 % ja suurin osa malariakuolemista todetaan Afrikassa. Suurin osa (80–90 %) Suomessa todetuista malariatartunnoista on saatu Afrikasta. Malarian riski on suuri myös kaupungeissa lukuun ottamatta korkealla sijaitsevia Addis Abebaa ja Nairobin keskustaa. Namibiassa ja Botswanassa malarian estolääkitys on tarpeen vain maiden pohjoisosassa. Etelä-Afrikassa malarian estolääkitystä suositellaan vain maan koillisosassa, jossa sijaitsee Krugerin luonnonpuisto.
Klorokiiniresistenssiä esiintyy runsaasti. Estolääkitysvaihtoehdot trooppisessa Afrikassa ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) ja doksisykliini. Doksisykliini ehkäisee myös riketsioosia, jota esiintyy erityisesti eteläisessä Afrikassa. Hyttysiltä tulee suojautua huolellisesti.
Pohjois-Afrikka ja Lähi-Itä
Pohjois-Afrikassa malariariski on pieni etenkin turistialueilla. Malarian estolääkitystä ei tarvita.
Lähi-idässä malarian riski on pieni erityisesti turistialueilla. P. vivax on pääasiallinen malarian aiheuttaja, mutta P. falciparumiakin esiintyy. Estolääkitystä suositellaan vain matkustettaessa Jemeniin. Muualla riittää huolellinen hyttysiltä suojautuminen.
Intian niemimaa
Pakistanissa, Nepalissa ja Bhutanissa on hyvin pieni malarian riski. Malarian ehkäisyksi riittää huolellinen hyttysiltä suojautuminen.
Intiassa ja Bangladeshissa matkailijan malariariski on suurimmassa osassa aluetta pieni ja vaihtelee vuodenajan mukaan. Yleisin malarian aiheuttaja on P. vivax. P. falciparumia esiintyy jonkin verran koko alueella, eniten sen itäosissa. Malarian estolääkitystä suositellaan Bangladeshin itä-osassa Chittakong Hill Tractin alueella ja Intiassa tietyillä riskialueilla. Muualla ehkäisyksi riittää huolellinen hyttyssuojaus. Estolääkitysvaihtoehdot ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) ja doksisykliini (ks. maakohtaiset ohjeet ja kuva Malarian esiintymisalueet ja alueet, joille ei tule matkustaa ilman malarian lääke-ehkäisyä).
Kaakkois-Aasia
Matkailjan malarian riski vaihtelee suuresti alueittain, mutta yleensä ottaen riski on pieni lukuun ottamatta Indonesian itäosaa. Thaimaassa on pieni malarian riski Kambodzan, Laosin ja Myanmarin vastaisilla metsäisillä rajaseuduilla; näillä alueilla esiintyy meflokiiniresistenttiä malariaa. Muualla Thaimassa malarian riski on hyvin pieni. Huolellinen hyttysiltä suojautuminen riittää kaikkialla Thaimaassa eikä estolääkitystä tarvita. Myös Kambodzassa. Myanmarissa, Laosissa ja Vietnamissa malarian riski on pieni tai hyvin pieni eikä malarian estolääkitystä tarvita.
Indonesian itäosassa on suuri malarian riski ja estolääkitys tarvitaan aina. Estolääkitysvaihtoehdot ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) ja doksisykliini.
Oseania
Malariaa esiintyy Papua-Uudessa-Guineassa, Salomonsaarilla ja Vanuatulla. Näillä alueilla malariariski on erittäin suuri. Pääasiallisesti esiintyy P. falciparumia, ja klorokiiniresistenssi on yleistä. Estolääkitysvaihtoehdot ovat meflokiini (Lariam), atovakoni + proguaniili (Malarone) ja doksisykliini. Hyttysiltä tulee suojautua huolellisesti.
Etelä- ja Väli-Amerikka sekä Karibia
Karibialla malariaa esiintyy Haitissa ja Dominikaanisessa tasavallassa. Kaikille Haitiin matkustaville suositellaan malarianestolääkitystä. Klorokiini olisi tehokas estolääke Haitissa, mutta sen myyntilupa Suomessa päättyi lokakuussa 2013. Sen vuoksi estolääkitysvaihtoehdot Haitissa ovat meflokiini (Lariam), atovakoni + proguaniili (Malarone) ja doksisykliini. Muualla Karibialla riittää huolellinen hyttysiltä suojautuminen.
Etelä- ja Väli-Amerikassa malarian riski on suurimmassa osassa alueita pieni (kuva Malarian esiintymisalueet ja alueet, joille ei tule matkustaa ilman malarian lääke-ehkäisyä). Väli-Amerikassa tavallisin malarian aiheuttaja on P. vivax, jonka esiintyminen vaihtelee alueittain. Etelä-Amerikan suurissa kaupungeissa ja rantalomakohteissa ei esiinny malariaa. Amazonin alueella esiintyy klorokiiniresistenttiä P. falciparumia, mutta se ei ole levinnyt Panaman kanavan länsi/pohjoispuolelle. Estolääkitystä suositellaan tietyille alueille Surinamiin, Ranskan Guyanaan ja Guyanaan. Estolääkitysvaihtoehdot riskialueille ovat meflokiini (Lariam), atovakoni + proguaniili (Malarone) ja doksisykliini. Muualla Etelä- ja Väli-Amerikassa hyttysen pistoilta suojautuminen riittää ehkäisyksi.
Malarian estolääkkeet
Suomessa myynnissä olevat malarian estolääkkeet ovat meflokiini (Lariam), atovakonin ja proguaniilin yhdistelmä (Malarone) sekä doksisykliini (useita kauppanimiä). Ne ovat kaikki reseptilääkkeitä. Malarian estolääkkeiden annostelu on esitetty taulukossa Malarian estolääkityksen annostelu tabletteina.
| Lääke | Aikuiset | Lapset | Aloitus | Lopetus | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| alle 1 v. | 1–4 v. | 5–8 v. | 9–15 v. | ||||
| Meflokiini (Lariam) 250 mg | 1 tbl/viikko | ¼ tbl/viikko** | < 19 kg ¼ tbl/viikko |
20–30 kg ½ tbl/viikko |
31–45 kg ¾ tbl/viikko* |
1–3 vkoa ennen | 4 vkoa jälkeen |
| Atovakoni 250 mg + proguaniili 100 mg (Malarone) | 1 tbl/vrk | - | - | - | - | 1 vrk ennen | 7 vrk jälkeen |
| Atovakoni 62,5 mg + proguaniili 25 mg (Malarone 62,5/25mg) |
- | - | 11–20 kg 1 tbl/vrk |
21–30 kg 2 tbl/vrk |
31–40*** kg 3 tbl/vrk |
1 vrk ennen | 7 vrk jälkeen |
| Doksisykliini 100 mg | 1 tbl/vrk | - | - | - | ½–1 tbl/vrk* | 1 vrk ennen | 4 vkoa jälkeen |
| * Yli 45 kg painaville lapsille annetaan aikuisten annos. ** Annetaan 5–10 kg painaville lapsille *** Yli 40 kg painaville lapsille annetaan aikuisten annos. |
|||||||
Meflokiini
Meflokiini (Lariam) on tehokas estolääke P. falciparum -malariaa vastaan. Meflokiiniresistenttiä P.falciparum -malariaa on todettu Kaakkois-Aasiassa alueilla, jotka eivät ole turistikohteita.
Meflokiini ei sovi epileptikoille eikä matkailijoille, joilla on psykiatrinen perussairaus tai on ollut masennusta tai muita psyykkisiä oireita. Maksan toiminnanhäiriö voi aiheuttaa meflokiinin eliminaation hidastumisen ja plasmapitoisuuden kohoamisen, joten sitä ei tule käyttää henkilöillä joilla on vakava maksan vajaatoiminta. Meflokiinin käyttöä tulee välttää henkilöillä, joilla on sydämen johtumishäiriöitä.
Meflokiinin tavallisimmat haittavaikutukset ovat pahoinvointi, huimaus ja vatsaoireet. Univaikeuksia (unettomuutta tai vilkkaita unia), päänsärkyä, ihottumaa tai kutinaa voi esiintyä. Harvinaisia haittavaikutuksia ovat kouristukset ja masennus, joiden riski on suurin henkilöillä, joilla jo ennen lääkitystä on ollut samoja oireita. Hyvin harvinaisina haittavaikutuksina on raportoitu psykoosia ja muita vakavia psyykkisiä ja neurologisia tiloja. Yksittäisissä tapauksissa oireet ovat jatkuneet pitkään meflokiinin lopettamisen jälkeenkin. Laajan katsauksen perusteella meflokiiniin on liittynyt vakavia haittavaikutuksia alle 1 %:lla käyttäjistä, mikä oli samaa tasoa kuin muilla malarianestolääkkeillä.
Mahdolliset haittavaikutukset ilmenevät yleensä kolmen ensimmäisen käyttöviikon aikana. Mikäli malaria-alueelle matkustavalla henkilöllä ei ole aikaisempaa kokemusta meflokiinin käytöstä, kannattaa sen käyttö aloittaa jo 3–4 viikkoa ennen matkaa, jolloin estolääkitystä ehtii tarvittaessa vaihtaa ennen matkaa.
Meflokiini ei sovi alle 5 kg:n painoisille lapsille. Meflokiinin käytöstä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on rajoitetusti tutkimustietoa. Toisaalta meflokiinin aiheuttamia sikiövaurioita ei ole raportoitu, joten meflokiinia voi käyttää kaikissa raskauden vaiheissa. Meflokiiniä voi käyttää myös imetyksen aikana.
Meflokiinin käyttöön ei liity aikarajoitusta joten sitä voi käyttää pitkiäkin aikoja. Meflokiinin annostus on aikuisella 1 tabletti ruoan kanssa kerran viikossa. Se aloitetaan viikko ennen malaria-alueelle saapumista ja jatketaan neljä viikkoa sieltä poistumisen jälkeen.
Atovakoni ja proguaniili
Atovakoni + proguaniili (Malarone, atovakoni 250 mg, proguaniili 100 mg), on tehokas estolääke P. falciparum -malariaa vastaan.
Lääke on hyvin siedetty: yleisimpinä haittavaikutuksina on raportoitu lieviä ruoansulatuskanavan oireita, päänsärkyä, ihottumaa ja yskää. Anemiaa, neutropeniaa ja maksaentsyymien nousua on todettu.
Atovakoni + proguaniilia ei tule käyttää, jos munuaisten toiminta on vakavasti heikentynyt (GFR alle 30 ml/min). Samanaikainen rifampisiinin tai rifabutiinin, metoklopramidin tai tetrasykliinin käyttö vähentää atovakonin pitoisuutta plasmassa. Atovakoni + proguaniili saattaa hidastaa varfariinin metaboliaa. Varfariinin pitoisuus saattaa kohota, joten INR-arvoa kannattaa seurata tavallista tiheämmin. Monilla HIV-lääkkeillä on yhteisvaikutuksia atovakoni + proguaniilin kanssa kanssa. HIV-potilaan malarianestolääkkeen valinta kuuluu tautiin perehtyneelle lääkärille.
Atovakoni + proguaniilin yhdistelmän turvallisuutta ihmisellä raskauden aikana ei ole selvitetty eikä mahdollista riskiä tunneta. Eläinkokeissa yhdistelmähoito ei ole osoittanut merkkejä teratogeenisuudesta. Sen käyttöä raskauden aikana voidaan harkita, mikäli matkaa suuren riskin malaria-alueelle ei voida välttää ja meflokiini on kontraindisoitu
Atovakoni + proguaniilin annostus on aikuiselle 1 tabletti päivittäin. Valmistajat eivät suosittele aikuisille tarkoitettua valmistemuotoa malarian ehkäisyyn alle 40 kg painaville. Lapsille on olemassa yksi valmiste, Malarone 62,5/25 mg. Se on erityislupavalmiste. Se on rekisteröity vain yli 11 kg painaville lapsille, ks annostus taulukossa 1. Joissakin maissa (Yhdysvallat, Kanada, Ranska ja Belgia) se on käytössä myös 5–11 kg painaville lapsille (¾ tbl 8–11 kg painaville ja ½ tbl 5–8 kg painaville) ja näissä maissa sen käyttö on sallittu imetettäessä yli 5 kg painavaa lasta.
Atovakoni + proguaniili tulee ottaa rasvaa sisältävän ruoan kanssa. Lääkitys aloitetaan yksi vuorokausi ennen matkaa ja sitä jatketaan seitsemän vuorokautta malaria-alueelta poistumisen jälkeen. Sen käyttöön ei liity aikarajoitusta. Se on kalliimpi kuin muut malarialääkkeet ja sopii siksi erityisen hyvin lyhyelle matkalle.
Doksisykliini
Doksisykliini on tehokas estolääke P. falciparum -malariaa vastaa.
Doksisykliini aiheuttaa mahasuolikanavan haittavaikutuksia. Niitä voi vähentää ottamalla lääke ruokailun yhteydessä. Se aiheuttaa yliherkkyyttä auringonvalolle noin 3 %:lle sitä käyttävistä. Naisille lääke voi aiheuttaa emättimen hiivatulehduksia. Jotkut lääkkeet (esim. fenytoiini, karbamatsepiini) tehostavat doksisykliinin metaboliaa ja sen vaikutus saattaa vähetä. Jos doksisykliiniä käytetään näiden kanssa, kannattaa annos nostaa kaksinkertaiseksi (100 mg × 2). Doksisykliini saattaa tehostaa varfariinin vaikutusta joten INR-arvoa tulee seurata normaalia tiheämmin. Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä lääkettä maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.
Doksisykliiniä ei saa antaa alle 8-vuotiaille lapsille. Mikäli muu estolääkitys ei sovi, voidaan nykytiedon perusteella doksisykliiniä käyttää raskauden aikana ennen 15. raskausviikkoa, mutta ei sen jälkeen. Imettävät äidit voivat käyttää doksisykliiniä, koska maidosta lapseen imeytyvä määrä on erittäin pieni.
Doksisykliinin annostus on aikuisille 100 mg kerran päivässä. Se aloitetaan yksi vuorokausi ennen malaria-alueelle saapumista ja jatketaan neljä viikkoa malaria-alueelta poistumisen jälkeen.
Klorokiini
Klorokiini tehoaa P. falciparumiin ainoastaan Karibialla ja Väli-Amerikassa Panaman kanavan länsi/pohjoispuolella. Klorokiinin myyntilupa päättyi Suomessa lokakussa 2013, joten näilläkin alueilla estolääkkeeksi käytännössä valitaan jokin muu vaihtoehto.
Klorokiinia siedetään yleensä hyvin. Lieviä haittavaikutuksia, kuten vatsaoireita, päänsärkyä, huimausta, näöntarkkuuden heikkenemistä, kutinaa ja psoriaasin pahenemista, saattaa ilmetä. Kouristuksia ja psykooseja on raportoitu,mutta harvoin. Epileptikoiden ja aktiivista psoriaasia sairastavien ei pidä käyttää klorokiinia. Psykoosi on suhteellinen vasta-aihe. Klorokiini on turvallinen raskauden ja imetyksen aikana ja lapsille imeväisiästä (1 kk) lähtien. Klorokiinin yliannostus on vaarallista: jo 20–25 tablettia voi aiheuttaa aikuiselle vakavia myrkytysoireita.
Klorokiinin annostus on aikuisella 2 tablettia kerran viikossa. Se aloitetaan viikko ennen malaria-alueelle menoa ja sitä jatketaan neljä viikkoa sieltä poistumisen jälkeen.
Malarian estolääkkeen valinta joissakin erityisryhmissä
Verenohennushoitoa saavat
Doksisykliini saattaa tehostaa varfariinin vaikutusta ja atovakoni + proguaniilin on yksittäisissä raporteissa todettu mahdollisesti tehostavan varfariinin vaikutusta. Näitä käytettäessä kannattaa estolääkitys aloittaa muutama viikko ennen matkalle lähtöä ja seurata INR-arvoa tiheämmin. Meflokiini ei vaikuta INR-tasoon. Suun kautta annosteltavilla antikoagulanteilla (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani) ei ole merkittäviä yhteisvaikutuksia malarianestolääkkeiden kanssa. On mahdollista, että meflokiini tehostaa niiden verta ohentavaa vaikutusta.
Epileptikot
Meflokiini on kontraindisoitu epilepsiapotilaalla. Doksisykliiniä voi käyttää, mutta sen pitoisuus saattaa pienentyä fenytoiinin, karbamatsepiinin ja barbituraattien vuoksi. Käytettäessä doksisykliiniä yhdessä jonkun näistä kanssa, annos pitää kaksinkertaistaa. Atovakoni+proguaniili sopii epileptikolle.
Maksan vajaatoimintaa sairastavat
Lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta ei vaikuta malarian estolääkkeen valintaan. Vaikeassa maksan vajaatoiminnassa ei tule käyttää meflokiinia.
Munuaisen vajaatoimintaa sairastavat
Atovakoni+proguaniilia ei tule käyttää, jos GFR on alle 30 ml/min. Meflokiiniini ja doksisykliini käyvät munuaispotilaalle.
Estolääkityksen vaihtaminen toiseen haittavaikutuksen vuoksi
Valittaessa malarianestolääkettä tulee aina valita valmiste, jota voidaan käyttää kaikkialla tulevan matkan malaria-alueilla. Mikäli kuitenkin haittavaikutusten vuoksi joudutaan valmistetta vaihtamaan kesken matkan, noudatetaan seuravia sääntöjä:
Meflokiinin ja atovakoni + proguaniiliin voi vaihtaa doksisykliiniin. Doksisykliiniä jatketaan normaaliin tapaan 4 viikon ajan malaria-alueelta poistumisen jälkeen.
Meflokiinin ja doksisykliinin voi vaihtaa atovakoni + proguaniiliin, mutta tällöin atovakoni-proguaniilia joudutaan käyttämään poikkeuksellisesti seuraavan ohjeen mukaan:
- jos oleskelua malariariskin alueella on jäljellä yli kolme viikkoa, käytetään atovakoni+proguaniilia matkan ajan ja viikon ajan sen jälkeen kun on poistuttu riskialueelta.
- jos oleskelua malariariskin alueella on jäljellä alle kolme viikkoa, käytetään atovakoni+proguaniilia vaihtopäivästä laskien neljän viikon ajan.
- jos vaihto tapahtuu malaria-alueelta poistumisen jälkeen, käytetään atovakoni+proguaniilia, kunnes malaria-alueelta poistumisesta on kulunut neljä viikkoa.
Toista estolääkettä ei pitäisi vaihtaa meflokiiniin, koska meflokiini tulisi aloittaa viimeistään viikko ennen malarialle altistumista. Jos muuta vaihtoehtoa ei ole, pitäisi vaihdettavaa lääkettä käyttää vielä viikko meflokiinin aloittamisen jälkeen.
Estolääkityksen kesto
Malarian estolääkitys tulee aina aloittaa ennen malaria-alueelle saapumista, jotta tartuntavaaran alkaessa veressä olisi lääkettä riittävä pitoisuus. Tärkeää on myös ehtiä varmistaa lääkkeen sopivuus ja sen mahdollisesti aiheuttamat haittavaikutukset jo ennen matkaa. Meflokiini (Lariam) aloitetaan viikko ennen malaria-alueelle saapumista. Meflokiinin voi aloittaa niin haluttaessa 3–4 viikkoa ennen matkaa, jotta mahdolliset haittavaikutukset paljastuisivat ajoissa. Atovakoni + proguaniili (Malarone) ja doksisykliini aloitetaan yksi vuorokausi ennen malaria-alueelle menoa. Estolääkitystä otetaan säännöllisesti koko matkan ajan. Matkan jälkeen meflokiinia ja doksisykliiniä jatketaan neljä viikkoa, jotta vaarallisen P. falciparum -malarian mahdollisuus eliminoituisi. Atovakoni + proguaniili lopetetaan viikon kuluttua malaria-alueelta paluusta.
Malaria ja verenluovutus
Suomen Punaisen Ristin Veripalvelun yleisohjeen mukaan verta ei voi luovuttaa ennen kuin on kulunut vähintään kuusi kuukautta malarian estolääkityksen lopettamisesta. Erityistapauksissa Veripalvelu tutkii malariavasta-aineet ennen kuin verta voi luovuttaa.
Estolääkitys raskauden ja imetyksen aikana
Raskauden aikana saatu malariatartunta voi johtaa vaikeampaan taudinkuvaan kuin muulloin saatu. Lisäksi malaria voi aiheuttaa keskenmenon tai ennenaikaisen synnytyksen ja altistaa sikiötä hapenpuutteelle. Matkustamista malaria-alueelle tulisi välttää raskauden aikana, mikäli mahdollista. Jos matkustamista ei voi välttää, malarian estolääkityksen käyttö raskauden aikana on erityisen tärkeää. Hyttysen piston estäminen on tärkeä osa raskaana olevan naisen malarian ehkäisyä.
Meflokiinin (Lariam) käytöstä raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on rajoitetusti tutkimustietoa. Sen aiheuttamia sikiövaurioita ei ole kuitenkaan raportoitu. Meflokiinia voi käyttää malarian estolääkityksenä kaikissa raskauden vaiheissa. Atovakonin ja proguaniilin yhdistelmän (Malarone) turvallisuutta ihmisellä raskauden aikana ei ole selvitetty eikä mahdollista riskiä tunneta. Eläinkokeissa yhdistelmähoito ei ole osoittanut merkkejä teratogeenisuudesta. Sen käyttöä raskauden aikana voidaan harkita, mikäli matkaa suuren riskin malaria-alueelle ei voida välttää ja meflokiini on kontraindisoitu. Mikäli muu estolääkitys ei sovi, voidaan nykytiedon perusteella doksisykliiniä käyttää raskauden aikana ennen 15. raskausviikkoa, mutta ei sen jälkeen.
Imetyksen aikana voi käyttää meflokiinia ja doksisykliiniä. Atovakoni + proguaniilin käytöstä imetyksen aikana on toistaiseksi vähän kokemusta. Sen käyttö on sallittua joissakin maissa yli 5 kg painaville lapsille ja näin ollen myös imetettäessä yli 5 kg painavaa vauvaa.
Lasten malarian estolääkitys
Lapsilla malarian ehkäisy on erittäin tärkeää, koska heillä malaria voi kehittyä nopeasti vaikeaoireiseksi. Pienten lasten matkustamista malaria-alueelle tulisi välttää, jos mahdollista. Lapsilla hyttyssuojaus on luonnollisesti tärkeä osa malarian ehkäisyä. Meflokiinia suositellaan käytettäväksi vain yli 5 kg painaville lapsille. Koska lapset sietävät malarialääkkeitä paremmin kuin aikuiset ja käytännössä tabletteja on hankalaa jakaa pienempiin osiin kuin ¼, 5–10 kg painaville lapsille suositellaan samaa meflokiiniannosta kuin 1–4 vuotiaille eli ¼ tabletti viikossa. Atovakoni + proguaniilista on olemassa yksi lapsille tarkoitettu valmiste, Malarone 62,5/25 mg. Se on erityislupavalmiste. Se on rekisteröity vain yli 11 kg painaville lapsille, ks. annostus taulukossa Malarian estolääkityksen annostelu tabletteina. Joissakin maissa (Yhdysvallat, Kanada, Ranska ja Belgia) se on käytössä myös 5–11 kg painaville lapsille (¾ tbl 8–11 kg painaville ja ½ tbl 5–8 kg painaville) ja näissä maissa sen käyttö on sallittu imetettäessä yli 5 kg painavaa lasta. Doksisykliiniä ei pidä käyttää alle 8-vuotiaille.
Pitkämatkalaisten estolääkitys
Nykyisen tiedon valossa meflokiinin ja atovakoni+proguaniilin pitkäaikaiseen käyttöön ei liity vakavien haittojen vaaraa. Doksisykliinin pitkäaikaisen käytön aiheuttamista haitoista ei ole riittävästi tutkimustietoa, mutta sitä käytetään pitkiä aikoja esimerkiksi aknen hoidossa.
Useasti matkustavien estolääkitys
Jotkut matkailijat, kuten lentokoneiden ja laivojen miehistöt, vierailevat pitkällä aikavälillä usein mutta lyhytaikaisesti malarian endeemisillä alueilla. Jatkuvan estolääkityksen vaihtoehto voi tällöin olla lääkeprofylaksin käyttö vain suuren malariariskin alueilla. Hyttysten pistoilta suojautuminen karkotteiden, sopivan vaatetuksen ja hyttysverkkojen avulla on silloin entistäkin tärkeämpää. Tällaisen matkailijan olisi kuljetettava mukanaan sairastumisen varalta malarian itsehoitolääkitystä, joka aloitetaan kuumeen ilmaantuessa, mikäli lääkärinapua ei ole heti saatavilla. Tässäkin tilanteessa tulee silti aina pikaisesti hakeutua lääkärin hoitoon.
Suomessa asuvien ulkomaalaissyntyisten henkilöiden estolääkitys
Malaria-alueelta kotoisin oleva henkilö menettää vähitellen osittaisen vastustuskykynsä malariaa vastaan. Hän tarvitsee samanlaisen estolääkityksen kuin muutkin suomalaiset.
