Minä N. N. olen laatinut tämän hoitotahdon siltä varalta, että joutuisin tilaan, jossa en kykene millään tavoin ilmaisemaan hoitoa koskevaa tahtoani.

Vakaana tahtonani ilmoitan seuraavaa:

1. Hoitopäätöksissä tulee ensisijaisesti kysyä lähiomaisteni näkemyksiä, koska he tuntevat minut ja arvomaailmani parhaiten.
2. Jos lähiomaisteni tahto ei ole tiedossa, tulee toimia seuraavasti:

• Minulle on aina annettava riittävä oireenmukainen hoito (esim. kipulääkitys) riippumatta sen vaikutuksesta elinaikani pituuteen.
• Päätettäessä hoidostani pidän tärkeämpänä elämäni laadun varmistamista kuin pitkittämistä.
• Jos sairastun parantumattomaan ja etenevään dementiaan ja sairauden edetessä kieltäydyn syömästä ja/tai juomasta, minulle ei saa vastoin tuolloin ilmaisemaani tahtoa asettaa ruokintaletkua.