Toistuvan keskenmenon määritelmä ja yleisyys

Jos naisella on ollut kaksi tai kolme peräkkäistä keskenmenoa, puhutaan niin sanotusta toistuvasta keskenmenosta (latinaksi abortus habitualis). Tutkimukset käynnistetään tapauskohtaisesti harkiten 2 tai 3 keskenmenon jälkeen, kun raskaus on todettu joko ultraäänitutkimuksessa tai pelkällä raskaustestillä pariskunnan niin halutessa. Satunnaisen ja toistuvan keskenmenon yleisin syy on sikiön aneuploidia eli kromosomimäärän poikkeavuus, joka on syntynyt sattumalta.

Kaikista todetuista raskauksista 15–25 % keskeytyy. Riskitekijöistä tärkeimmät ovat raskaana olevan ikä ja aiempien keskenmenojen määrä. Yli 40-vuotiaiden raskauksista keskeytyy joka kolmas. Vain 5 % naisista kokee kaksi peräkkäistä keskenmenoa ja 1–3 % kolme (tai useampia) keskenmenoja.

Toistuvan keskenmenon syyt ja tutkimukset

Syytä selvittävät tutkimukset toteutetaan silloin, kun nainen ei ole raskaana. Noin puolet toistuvan keskenmenon syistä jää selittämättömiksi. Näissä tilanteissa syynä ovat todennäköisesti satunnaiset alkion kehitykseen ja istukan muodostumiseen liittyvät poikkeavuudet.

Tutkimusten tarkoitus on selvittää tunnetut keskenmenon aiheuttajat sekä samalla saada ennuste seuraavan raskauden onnistumismahdollisuudesta. Tutkimuksista tärkein on kohdun rakenteen selvittely ultraäänitutkimuksella. Tavallista ultraäänitutkimusta voidaan täydentää kohtuontelon keittosuolaruiskutuksella. Jos ultraäänitutkimuksessa epäillään kohtuontelossa poikkeavuutta, tehdään kohtuontelon tähystys eli hysteroskopia. Munasarjojen rakenne ultraäänitutkimuksessa kertoo paljon kuukautiskierron häiriöistä.

Hormonaaliset syyt ovat aika harvinaisia toistuvan keskenmenon syitä, mutta ainakin kilpirauhasen toiminta (TSH, T4V) ja kilpirauhasvasta-aineet (TPOAb) on hyvä tutkia. Jos kuukautiskierto on epäsäännöllinen, selvitetään sen syy, ainakin prolaktiinin (maitohormonin) pitoisuus on hyvä tutkia. Tarvittaessa tutkitaan aivolisäkehormonien pitoisuus.

Huonossa hoitotasapainossa olevat yleissairaudet voivat johtaa raskauden keskeytymiseen, ja tutkimukset suunnitellaan esitietojen mukaisesti. Pieni verenkuva kuuluu aina tutkimuksiin, ja jos löytyy anemia, sen syy on selvitettävä. Oireeton keliakia on joskus toistuvan keskenmenon taustalla. Jos suvussa on keliakiaa tai naisella on keliakiaan sopivia oireita tai matala hemoglobiini, keliakiavasta-aineiden tutkimus on aiheellinen. Ylipainoisella tarkistetaan verensokeri. On hyvä varmistaa, että käytössä olevat säännölliset lääkitykset ovat turvallisia raskautta suunnittelevalle.

Osa perinnöllisistä hyytymisjärjestelmän häiriöistä on keskenmenolle altistavia, erityisesti myöhäisemmissä (keskikolmanneksen) keskenmenoissa (ks. Perinnöllinen verisuonitukos (veritulppa)). Laboratoriossa määritetään hyytymiseen vaikuttavat niin sanotut fosfolipidivasta-aineet. Perinnöllisen tukostaipumuksen selvittely tehdään, jos potilaalla on muita tromboosille altistavia tekijöitä (esim. suvussa sairastettuja verisuonitukoksia). Noin 10–16 %:lla toistuvista keskenmenoista kärsivistä naisista todetaan fosfolipidivasta-aineita.

Kromosomien rakenteelliset poikkeavuudet voivat aiheuttaa keskenmenoalttiutta. Rutiininomaisesti tehty kromosomianalyysi ei ole hyödyllinen, mutta se tehdään naiselle ja miehelle harkinnan mukaan. Eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan kromosomit tutkitaan vain, jos nainen on alle 39-vuotias tai jos esitiedot, (esim. parille aiemmin syntynyt lapsi, jolla on kromosomihäiriö) tai suvun tiedot, antavat aihetta tutkimukselle. Jos kromosomitutkimuksen löydös on poikkeava, pari ohjataan perinnöllisyysneuvontaan.

Miehestä johtuvat keskenmenon syyt ovat vielä pääosin selvittämättä. Miehen runsas alkoholinkäyttö ja tupakointi lisäävät keskenmenon vaaraa.

Toistuvan keskenmenon hoito

Toistuvan keskenmenon oireet ja akuuttihoito ovat samanlaiset kuin yksittäisenkin keskenmenon.

Suurella osalla pareista keskenmenolle ei löydy tutkimuksissa syytä, jolloin jatkohoitoa ei valitettavasti ole tarjolla. Jos äidillä on joku krooninen sairaus, sen hyvä hoito on tärkeää. Keskenmenoa ehkäisevää lääkehoitoa voidaan harkita, jos löytyy fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai muu vakava hyytymistekijähäiriö. Valmisteena on asetyylisalisyylihappo tai ihon alle annosteltava pienimolekyylinen hepariini. Näistä lääkkeistä ei ole hyötyä tuntemattomasta syystä johtuvassa toistuvassa keskenmenossa.

Jos keskenmenon taustalla on kohdun rakennevika, myooma tai polyyppi, voi leikkaushoito tulla joskus kyseeseen. Yleensä toimenpide tehdään hysteroskopiassa eli kohtuontelon tähystyksessä. Kohdunkaulan tukilangasta on apua vain niissä harvinaisissa tilanteissa, joissa on todettu kohdun kaulan heikkous. Koeputkihedelmöityshoidon (IVF) yhteydessä tehtävästä alkiotutkimuksesta (PGT) on hyötyä silloin, kun on viitteitä siitä, että keskenmenojen syynä on jommankumman vanhemman geneettinen poikkeavuus (esim. translokaatio). Tavanomaisesta koeputkihedelmöityshoidosta ei ole hyötyä, jos raskaudet ovat alkaneet helposti (alle vuoden sisällä).

Toistuva keskenmeno on kuormittava elämäntapahtuma lasta toivovalle parille. Toistuvat keskenmenot ovat sekä henkisesti että fyysisesti rasittavia. Psykologinen tukihoito on osoittautunut hyödylliseksi; keskenmenon riski voi jopa pienentyä. On viitteitä siitä, että raskauden huolellinen seuranta voi vähentää keskenmenojen riskiä merkittävästi. Alkuraskauden ultraäänitutkimuksilla on merkittävä psykologinen tukivaikutus. Ultraäänitutkimukset antavat myös viitteitä siitä, eteneekö raskaus normaalisti vai poikkeavasti.

Toistuvan keskenmenon ehkäisy

Yleisesti voidaan sanoa, että keskenmenoa ei voida ehkäistä. Esimerkiksi stressi, kahvinjuonti, liikunta, turvallisesti toteutetut röntgentutkimukset tai yhdyntä raskauden aikana eivät aiheuta toistuvaa keskenmenoa. Muutamat yleisperiaatteet ovat kuitenkin hyviä: hyvä yleiskunto ja terveellinen ruokavalio ovat hyödyksi kaikille raskautta suunnitteleville. Ali- ja ylipainoisilla hyvä painonhallinta ja sopiva liikunnan määrä on muistettava.

Foolihappolisää (0,4–1 mg/vrk; ks. Foolihapon käyttö raskauden aikana) suositellaan uutta raskautta suunnitteleville. Vitamiinihoidoista ei ole hyötyä; toki D-vitamiinin saanti kannattaa talviaikana varmistaa.

Tupakointia ja runsasta kahvinjuontia sekä muiden nautintoaineiden käyttöä on syytä välttää. Myös altistuminen torjunta-aineille, säteilylle tai raskasmetalleille on haitallista.

Keskenmenojen ehkäisemiseksi on tutkittu useita lääkehoitoja tai muita toimenpiteitä. Valitettavasti monestakaan niistä ei toistaiseksi ole ollut apua. Tuoreen kansainvälisen hoitosuosituksen mukaan esimerkiksi erilaisista vitamiinihoidoista, glukokortikoidihoidoista, asetyylisalisyylihaposta tai immunoterapiasta ei ole osoitettua näyttöä tuntemattomasta syystä johtuvien keskenmenojen ehkäisemiseksi.

Emättimen kautta annosteltava keltarauhashormoni saattaa parantaa raskauden onnistumistodennäköisyyttä niillä naisilla, joilla on alkuraskauden verenvuotoa ja taustalla keskenmenoja. Keltarauhashormoni aloitetaan, kun vuoto alkaa, ja hoitoa jatketaan raskausviikolle 16 saakka. Tämä käytäntö ei ole vielä vakiintunut.

Keskenmenon uusiutumisriski ei ole suurentunut yhden keskenmenon jälkeen. Kahden keskenmenon jälkeen riski on 20–25 %. Tärkeä on tieto ennusteesta: kolmen keskenmenon jälkeen seuraava raskaus onnistuu 60–80 %:lla naisista. Selvimmin sitä huonontavat lisääntyvä keskenmenojen määrä ja naisen ikä. Henkinen tuki ja seuraavan raskauden suunniteltu seuranta ovat hyödyksi.

Kirjallisuutta

  1. Nikander E. Toistuva keskenmeno. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online, vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 13.11.2023.
  2. ESHRE Early Pregnancy Guideline Development Group. Recurrent Pregnancy loss. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology 2023.
  3. Hautamäki H, Peuranpää P, Heikkinen-Eloranta J, Tiitinen A. Toistuva keskenmeno - edelleen mysteeri? Duodecim 2021;137(10):1065–72.
  4. Ulander V-M, Mentula M, Nikander E. Keskenmeno. Kirjassa: Tapanainen J, Heikinheimo O, Mäkikallio K, oim. Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2019, s. 334–342.