Rintasyövän paikallinen uusiutuma
Paikallisella uusiutumalla tarkoitetaan aiemmin säästävästi leikatussa rinnassa tai rinnan poiston jälkeen rintakehällä uusiutunutta rintasyöpää. Syöpä voi uusiutuessaan ilmaantua myös kainalon tai soliskuopan imusolmukkeisiin.
Rintaan, rinnan poiston jälkeen rintakehälle tai lähiseudun imusolmukkeisiin ilmaantuvat kyhmyt sekä ihomuutokset, kuten haavaumat ja sitkeät ihottumat, tulee tutkia huolellisesti. Epäilyttävästä muutoksesta otetaan kudosnäyte eli biopsia. Jos syövän paikallinen uusiutuma todetaan, mahdollinen laajempi levinneisyys selvitetään esimerkiksi vartalon tietokonetomografiatutkimuksella.
Rintasyövän paikallisen uusiutuman hoito tähtää potilaan parantumiseen. Jatkohoitoja suunniteltaessa huomioidaan, että rinnan poiston jälkeen todettuun paikalliseen uusiutumaan liittyy huonompi ennuste kuin säästävän leikkauksen jälkeiseen.
Aiemmin säästävästi leikatun ja sädehoidetun rintasyövän paikallinen uusiutuma edellyttää useimmiten jäljellä olevan rinnan poistoa. Rinnan poiston jälkeinen uusiutuma rintakehällä ja kainalon imusolmukemetastasointi pyritään myös poistamaan kirurgisesti. Leikkauksen jälkeen annetaan yleensä sädehoitoa ainakin, jos sitä ei ole alkuperäisen rintasyövän hoidon yhteydessä jo annettu.
Lääkehoito voidaan toteuttaa liitännäishoidon käytäntöjä mukaillen (ks. Rintasyövän hoito). Hoitopäätöksiä tehtäessä huomioidaan uusiutuman biologinen alatyyppi ja laajuus, aiemmat hoidot sekä potilaan yleistila ja mahdolliset muut perussairaudet.
Solunsalpaajahoitoa voidaan käyttää kaikissa biologisissa alatyypeissä, erityisesti HER2-positiivisten (HER2 kasvutekijä monistunut) ja kolmoisnegatiivisten (rintasyöpätyyppi, jossa ei ole hormonireseptoripositiivisuutta eikä HER2-monistumaa) uusiutumien yhteydessä. Solunsalpaajahoidon haittavaikutukset rajoittavat sen käyttöä iäkkäillä ja monisairailla potilailla.
HER2-positiivisissa rintasyövissä käytetään HER2-vasta-ainehoitoja solunsalpaajiin yhdistettynä. Hormonaalista lääkehoitoa käytetään, jos syöpäkudoksessa on estrogeeni- ja/tai progesteronireseptoreita.
Levinneen rintasyövän toteaminen
Joskus rintasyöpä on jo diagnoosivaiheessa levinnyt paikallisalueita laajemmalle elimistöön. Tavallisemmin leviäminen todetaan vuosien, joskus vuosikymmenienkin, kuluttua syöpään sairastumisesta.
Rintasyöpä voi muodostaa etäpesäkkeitä luustoon, keuhkoihin, maksaan, imusolmukkeisiin, iholle, vatsaonteloon ja keskushermostoon. Lobulaarisen rintasyövän etäpesäkkeet ovat joskus vaikeasti havaittavia edetessään harvinaisempiin paikkoihin, kuten ruoansulatuskanavan limakalvoille tai silmäkuoppiin.
Luuston alueen pitkittynyt ja hankaloituva kipu sekä etenevät liikkumisvaikeudet voivat viitata etäpesäkkeisiin. Keuhkojen tai keuhkopussin metastaasit aiheuttavat hengenahdistusta ja yskää. Maksan ja vatsaontelon etäpesäkkeistä voi seurata pahoinvointia, vatsan turpoamista tai ihon keltaisuutta.
Ihon etäpesäkkeet ilmaantuvat tavallisimmin rintakehälle punoittavina, haavautuvina tai rupeutuvina läiskinä ja kyhmyinä. Hankaloituva päänsärky, erityisesti pahoinvoinnin, huimauksen tai näköhäiriöiden yhteydessä, tai uusi epileptinen kohtausoire voivat viitata aivojen etäpesäkkeisiin.
Huolestuttavien oireiden yhteydessä ohjelmoidaan tilanteen mukaan kuvantamistutkimuksia, kuten tietokonekerros, magneetti- ja isotooppikuvauksia. Usein tarvitaan diagnoosin varmentamiseksi ja syövän biologisen alatyypin selvittämiseksi myös biopsia eli kudosnäytteen otto.
Verikokein voidaan seurata syöpämerkkiaineita, kuten CA 15-3, CEA ja lobulaarisessa syövässä CA 12-5. Ne voivat kuitenkin olla normaalialueella levinneenkin rintasyövän yhteydessä, ja toisaalta lievästi kohonneita arvoja todetaan myös muissa kuin syöpäsairauksissa. Levinneen rintasyövän hoitojen tehon arvioinnissa kuvantamistutkimukset ovat keskeisessä asemassa.
Levinneen rintasyövän hoito
Etäpesäkkeisen rintasyövän hoidon tavoitteena on hidastaa syövän etenemistä ja pidentää sairastuneen elinaikaa, vähentää oireita ja kohentaa tai ylläpitää elämänlaatua. Levinnyttä rintasyöpää ei pystyttäne pysyvästi parantamaan.
Valikoiduissa tilanteissa voidaan joskus harkita yksittäisen etäpesäkkeen kirurgista poistoa, mutta levinneessä syövässä pääpaino on yksilöllisesti suunniteltavalla lääkehoidolla. Sädehoitoa käytetään erityisesti kasvainpesäkkeiden aiheuttamien oireiden lievittämiseen.
Levinnyt rintasyöpä voi käyttäytyä monella tavalla. Joskus taudinkulku on nopea ja hoitojen teho jää heikoksi. Kuitenkin useimmilla levinnyttä tautia sairastavista potilaista etäpesäkkeet kutistuvat ja joskus jopa häviävät näkyvistä tehokkaiden hoitojen ansiosta. Suotuisassa tilanteessa hyvä hoitovaste voi pysyä yllä vuosia.
Levinnyttä rintasyöpää sairastavan hoito suunnitellaan potilaan omia toiveita kunnioittaen. Hoidon valintaan vaikuttavat syövän biologinen alatyyppi, potilaan ikä ja muut sairaudet, mahdolliset aiemmat syöpähoidot ja syövän aiheuttamat oireet.
Lääkehoitojen valikoima on laajempi kuin varhaisvaiheen rintasyövän liitännäishoidoissa. Hoidon tehon hiipuessa pyritään sairauden eteneminen uudelleen pysäyttämään lääkitystä vaihtamalla.
Hormonaalinen hoito
Hormonireseptoripositiivisen rintasyövän, josta löytyy estrogeenin tai progesteronin vaikutuskohtia (ER, PR), hoito aloitetaan useimmiten hormonaalisella hoidolla tai hormonihoidon ja ns. siklibilääkkeen yhdistelmällä. Suun kautta otettavat siklibit (palbosiklibi, ribosiklibi, abemasiklibi) vaikuttavat syöpäsolujen jakautumisen säätelyyn ja ne parantavat hormonihoidon tehoa.
Rintasyövän hormonihoidon vaihtoehtoja on useita. Ne kaikki tähtäävät tavalla tai toisella estrogeenivaikutuksen estoon. Postmenopausaalisilla eli vaihdevuodet ohittaneilla naisilla käytettävissä ovat aromataasinestäjät (letrotsoli, anastrotsoli ja eksemestaani), antiestrogeenit (tamoksifeeni, fulvestrantti) ja keltarauhashormoni.
Premenopausaalisen potilaan munasarjatoiminta sammutetaan useimmiten lääkepistoksin (gosereliini, leuproreliini), minkä jälkeen voidaan käyttää samoja hormonihoitoja kuin vaihdevuodet ohittaneilla naisilla.
Siklibit ovat yleensä melko hyvin siedettyjä. Niille tyypillisiä haittoja ovat veren valkosolutason lasku, anemia ja väsymys. Hormonihoitojen mahdollisia haittoja ovat hikoilu, kuumat aallot, limakalvojen kuivuminen, niveloireet, mielialan lasku ja univaikeudet. Tamoksifeeni ja siklibit lisäävät jonkin verran laskimoveritulpan riskiä.
Solunsalpaajahoito
Solunsalpaajien teho perustuu niiden kykyyn tuhota jakautuvia syöpäsoluja. Niitä käytetään erityisesti HER2-positiivisen ja kolmoisnegatiivisen rintasyövän hoidossa ja muissakin biologisissa alatyypeissä, jos etäpesäkkeet etenevät nopeasti tai (hormonireseptoripositiivisessa syövässä) hormonaalisesta hoidosta huolimatta (ks. Rintasyövän riskitekijät, toteaminen ja alatyypit ).
Rintasyövän hoidossa käytetyimpiä solunsalpaajia ovat doketakseli, paklitakseli, epirubisiini, doksorubisiini, kapesitabiini, vinorelbiini, eribuliini, gemsitabiini ja karboplatiini, joko yksin tai yhdistelminä. Viime vuosina levinneen rintasyövän hoitovaihtoehtoihin on tullut uudentyyppisiä vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmähoitoja, kuten sasitutsumabigovitekaani.
Suonensisäisiä hoitoja annetaan 1–3 viikon välein. Suun kautta otettavaa kapesitabiinia käytetään tavallisesti jaksotuksella kaksi viikkoa hoitoa ja viikko taukoa. Solunsalpaajahoidon kestoa arvioidaan yksilöllisesti hoidon teho ja haittavaikutukset huomioiden.
Solunsalpaajien vakavin haitta on veren valkosolutason laskun myötä lisääntynyt tulehdusriski. Muita mahdollisia haittavaikutuksia ovat muun muassa pahoinvointi, ripuli ja muut vatsavaivat, makuaistin muutokset, anemia, uupumus, hiustenlähtö, lihas- ja luukivut, ihon, limakalvojen ja hermoston ärsytysoireet, turvotus ja yliherkkyysreaktiot.
HER2 vasta-ainehoidot ja immunologinen hoito
HER2-positiivisessa rintasyövässä on sen aggressiivisuutta lisäävä HER2-kasvutekijän monistuma. Tähän kohdennetut vasta-aineet trastutsumabi ja pertutsumabi solunsalpaajahoitoon yhdistettynä ovat useimmiten ensisijainen HER2-positiivisen levinneen rintasyövän hoito. HER2-positiivisen rintasyövän hoitoon on viime vuosina saatu myös tehokkaita vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmähoitoja.
Vasta-ainehoitoa voidaan jatkaa solunsalpaajien jälkeen joko yksinään tai yhdistettynä hormonihoitoon hoitovasteen ylläpitämiseksi. HER2-estäjien teho useimmiten heikkenee vähitellen, mutta suotuisassa tilanteessa ylläpitohoito voi pitää syövän kurissa vuosia. Sydämen toimintaa seurataan, koska vasta-aineisiin liittyy joskus sydämen pumppausvoiman heikkenemistä.
Kolmoisnegatiivisessa rintasyövässä osa levinnyttä syöpää sairastavista potilaista voi hyötyä immunologisesta hoidosta solunsalpaajahoidon rinnalla. Immunologisen hoidon tavoitteena on aktivoida elimistön oma puolustusjärjestelmä tunnistamaan ja tuhoamaan syöpäsoluja. Tähän hoitomuotoon voi kuitenkin liittyä elimistön puolustusjärjestelmän liiallisesta aktivoitumisesta johtuvia vakaviakin haittoja, jotka edellyttävät pitkäkestoista hoitoa.
Levinneen rintasyövän oireiden hoito
Etäpesäkkeiden aiheuttamia oireita voidaan lievittää monin eri tavoin, ja oirehoito eli palliaatio on tärkeä osa levinneen rintasyövän kokonaisvaltaista hoitoa. Tavallisia edenneen syövän aiheuttamia oireita ovat kipu, liikkumisen vaikeudet, pahoinvointi, hengenahdistus, ummetus tai ripuli, väsymys, uupumus ja psyykkiset oireet.
Kipu
Kivun lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti kivun voimakkuuden ja syyn mukaan. Kipulääkitystä tehostetaan tarpeen mukaan asteittain. Lieviin kipuihin voi riittää parasetamoli tai tulehduskipulääke, mutta vahvemmat opioidilääkkeet ovat yleensä tarpeen vaikeamman kivun hoidossa. Hermovaurioista johtuvan kivun hoidossa käytetään myös masennukseen ja epilepsiaan alun perin kehitettyjä lääkkeitä niiden kipua lievittävien ominaisuuksien vuoksi.
Sädehoidolla voidaan usein tehokkaasti lievittää syövän aiheuttamia kipuja. Sädehoito vähentää luun etäpesäkkeeseen liittyvän murtuman tai hermovaurion vaaraa. Sädehoitoa käytetään myös rauhoittamaan iholla tai pehmytkudoksissa esiintyvien etäpesäkkeiden aiheuttamia oireita. Sädehoito voidaan toteuttaa kertahoitona tai useamman hoitokerran sarjana.
Koska sädehoito vaikuttaa myös hoidettavan kohteen läheisiin terveisiin kudoksiin, siitä voi seurata sivuvaikutuksia. Kaulan alueen sädehoito saattaa aiheuttaa nielemiskipua ja vatsan sädehoito pahoinvointia tai ripulia. Mahdollisia oireita ovat myös hoitoalueen ihoärsytys ja väsymys. Etäpesäkealueen kipu voi lyhytaikaisesti voimistua. Sädehoidon haitat häviävät kuitenkin yleensä pian hoitojakson päätyttyä.
Keskushermoston etäpesäkkeet
Levinneen rintasyövän yhteydessä osalle potilaista kehittyy aivojen etäpesäkkeitä. Tavallista useammin näitä todetaan kolmoisnegatiivista tai HER2-positiivista rintasyöpää sairastavilla. Aivometastaasien paikallishoidon vaihtoehtoja ovat sädehoito ja yksittäisen etäpesäkkeen yhteydessä leikkauskin. HER2-positiivisen rintasyövän uudet lääkehoidot saattavat kutistaa myös aivojen etäpesäkkeitä.
Kortisoni lievittää tehokkaasti aivojen etäpesäkkeistä johtuvia oireita.Syöpäsolukko voi levitä myös aivojen tai selkäytimen pinnalla, jolloin puhutaan leptomeningeaalisesta leviämisestä. Tässä vaikeahoitoisessa tilanteessa oireita lievitetään säde- ja lääkehoidoin.
Syövän etäpesäke voi aiheuttaa hermovaurioita, jos se ulottuu selkäydinkanavaan tai hermojuuriin. Oireina voi tällöin esiintyä kivun lisäksi halvausoireita, kuten kävelyvaikeutta, tunnottomuutta ja pidätyskyvyn äkillistä heikkenemistä. Hermokudoksen pinnetila pyritään laukaisemaan pikaisella leikkauksella, sädehoidolla tai näiden yhdistelmällä.
Luuston etäpesäkkeiden lääkehoito
Kipulääkityksen ja sädehoidon lisäksi harkitaan tarvetta luustolääkkeille, jotka vähentävät etäpesäkkeistä johtuvien komplikaatioiden, kuten murtumien, riskiä. Denosumabi annostellaan ihonalaisina pistoksina, tsoledronihappo suonensisäisesti ja ibandronaatti tabletteina. Luustolääkkeiden haittana esiintyy joskus leukaluukuoliota, jonka riskiä lisää erityisesti lääkityksen aikainen hampaanpoisto. Huolellinen hampaiden ja suun ennaltaehkäisevä hoito vähentää leukaluuhaittojen riskiä.
Psykososiaalinen tuki
Edenneeseen rintasyöpään ja sen hoitoihin liittyy usein uupumusta, joka voi haastaa fyysistä ja psyykkistä jaksamista ja jonka vaikutukset ulottuvat monille elämänaloille. Keskittymiskyvyn ja muistin häiriöitä, unettomuutta, masennusta ja ahdistusta sekä esimerkiksi toimeentuloon liittyviä huolia esiintyy monilla.
Tärkeässä osassa koko sairauden ajan tulisi olla potilaan kokonaisvaltainen tukeminen. Syöpään liittyvää uupumusta (fatiikki) voi lievittää ja elämänlaatua kohentaa oman jaksamisen mukaan mitoitetulla liikunnalla, ja osalle läheisten tai vertaisten tarjoama psyykkinen tuki riittää. Moni potilas hyötyy kuitenkin myös ohjaamisesta psykososiaalisen tuen ammattilaisten avun piiriin.
