Normaali ulostaminen

Lasten ulostamistiheys vaihtelee paljon. Osa imeväisistä ja pienistä lapsista ulostaa aina ruokailun yhteydessä 3–5 kertaa vuorokaudessa. Koska maitoa juomalla ulostemassaa kertyy hitaasti, voi ulostusväli pienellä imeväisellä, etenkin rintamaidolla kuitenkin venyä yli viikonkin mittaiseksi, ilman että kyse on ongelmasta suolen toiminnassa. Keskimääräinen ulostamistaajuus harvenee muutaman viikon ikäisen lapsen neljästä kerrasta vuorokaudessa 1–2 kertaan vuorokaudessa neljään ikävuoteen mennessä.

Yleisesti ottaen ulostamistiheydellä ei ole suurta merkitystä, jos lapsen vointi on hyvä ja kasvu sujuu moitteettomasti ja ulostaminen sujuu helposti ja uloste on pehmeää.

Lapsen ummetuksen oireet

Ummetuksesta puhutaan silloin, kun 0–4 vuoden ikäisellä lapsella on ollut vähintään kaksi seuraavista oireista vähintään 1kk ajan:

• ulostaminen on harvaa (2 tai vähemmän kertaa viikossa)
• esiintyy merkittävää ulosteen panttaamista
• esiintyy kivuliaita tai kovia suolenliikkeitä
• ulosteet ovat suurikokoiset
• peräsuolessa on suuri ulostemassa
• yli 4 v lapsilla lasketaan tuhriminen ≥ 1/viikko mukaan yhdeksi oireeksi.

Vaikeaan ummetukseen liittyy melko usein tuhrimista eli ulosteen tahdotonta valumista housuihin. Ummetuksesta kärsivä lapsi joutuu helposti kierteeseen ulostamisen sattuessa ja isojen ulostemassojen vuoksi. Lisäksi ummetus on usein toistuvien vatsakipujen syynä, ilman että lapsi tai vanhemmat asiaa oivaltavat. Ei ole tavatonta, että lapsi tuodaan päivystykseen kovien vatsakipujen vuoksi ja taustalta löytyy ummetus.

Ummetus alkaa tavallisimmin 2–4 vuoden iässä, mutta voi myös ilmetä jo ensimmäisen vuoden aikana. Lasten ummetus on useimmiten (yli 90 %:lla) toiminnallista, eli se ei johdu rakenteellisesta sairaudesta, ja varsin usein mitään selvää syytä ummetuksen alkamiselle ei löydy. Toiminnallinen ummetus on selvästi yleisempää pojilla kuin tytöillä.

Joskus ummetukseen saattaa johtaa jokin tapahtuma, kuten kivulias ulostuskerta, ulosteen tahallinen pidättäminen esimerkiksi protestina pottaharjoittelua vastaan tai psyykkinen stressi. Kuivaksi opetteleminen vaatii lapsen mielenkiitoa ja kypsyyttä ja lapset ovat yksilöllisiä. Jos leikki-ikäinen lapsi käyttää vaippaa päivisin pitkään ja pottaharjoittelu viivästyy, voi ummetus kehittyä helpommin. Lisäksi lapsella saattaa olla vatsakipuja.

Ulosteen pidättely näkyy imeväisillä vartalon ojennuksena, johon liittyy peräaukon ja pakaroiden lihasten jännittäminen. Leikki-ikäiset taas nousevat usein varpailleen, pitävät jalkojaan tiukasti yhdessä ja keinuvat edestakaisin. Lapset saattavat olla ärtyisiä ja ruokahaluttomia. Osa lapsista ei halua päiväkodissa tai koulussa käydä ulostamassa ja toiset lapset eivät leikeiltään malta mennä WC:hen vaan panttaavat ja ovat näin alttiimpia ummetukselle.

Lapsen ummetuksen itsehoito

Toiminnallinen ummetus on lapselle kiusallinen vaiva, jolla on taipumus ylläpitää itseään ja joka usein muuttuu vaikeammaksi ajan myötä. Ummetuksen paras hoito on ennaltaehkäisy.

Jos lapsella on taipumus ummetukseen, ruokavalioon on hyvä lisätä ulostemassa kasvattavia ainesosia. Imeväiselle (> 5 kk) voi korvikkeeseen lisätä mallasuutetta (esimerkiksi 1 teelusikallinen desilitraan korviketta). Kiinteät ruoat aloittaneille imeväisille voidaan antaa porkkanaraastetta, luumu- tai mangososetta, luumumehua tai päärynäraastetta. Yli kuuden kuukauden ikäisille lapsille voi kokeilla täysjyväviljasta valmistettuja vellejä ja puuroja. Ruokaan voi lisätä myös vehnä- tai kauraleseitä (1–2 rkl päivässä). Leikki- ja kouluikäiset lapset puolestaan tarvitsevat kuitupitoisia ruokia, kuten täysjyväviljoja (ruisleipää), vihanneksia, hedelmiä ja marjoja.

Ruokavaliossa on syytä välttää suolen toimintaa hidastavia ruoka-aineita, kuten mehukiisseliä (mustikka, puolukka, viinimarja), kaakaota ja banaaneja, samoin valkoisia viljavalmisteita ja runsassokerisia juomia. Myös runsasta maidon juontia on syytä rajoittaa. Vesi ja laimeat mehut ovat parhaat lisänesteet ja on tärkeää, että lapsi juo riittävästi. Maitotuotteista osa kannattaa tarjota hapanmaitovalmisteina (jogurtti, piimä, viili), sillä ne eivät aiheuta ummetusta yhtä paljon kuin happamattomat tuotteet. Jos maitotuotteet jätetään kokonaan pois ruokavaliosta, on syytä käyttää kalsiumvalmisteita (500 mg vrk:ssa).

Säännölliset WC-tavat ovat keskeisiä ummetuksen hoidossa. Koska ulostamistarve on suurimmillaan ruokailun jälkeen, lapsi tulisi totuttaa WC-käyntiin pääaterian jälkeen, vaikka lapsen omasta mielestä ulostamistarvetta ei olisikaan. Rauhallinen 10–15 minuutin istunto on suotava. Onnistunut ulostaminen on syytä noteerata, mutta epäonnistuneesta tuokiosta ei pidä moittia. Jos lapsi selvästi panttaa ulostamista, tulisi hänet hyväntahtoisesti ohjata myös tällöin WC:hen.

Rintaruokitulla lapsella 10 vuorokauden välit ulostamisessa ovat mahdollisia, ilman että asiaan täytyy puuttua. Ulostusrefleksiä voi kotioloissa stimuloida lämpimällä vedellä, jumppaamalla alaraajoja vatsan päälle tai painamalla peräaukon alareunaa varovasti alaspäin pumpulitikulla. Liiallista stimulaatiota tulee kuitenkin välttää. Kiinteän ruoan aloittaminen voi aluksi hidastaa suolen toimintaa ja nesteen lisääminen soseen joukkoon voi parantaa tilannetta. Luumua tai mangoa voi käyttää lisänä. Varsinaisia lääkkeitä tarvitaan harvoin.

Milloin hoitoon?

Ummetuksesta voi ajan myötä tulla vaikea, lasta ja perhettä rasittava ongelma. Näin ollen siitä kannattaa ottaa ajoissa yhteyttä neuvolaan tai omaan lääkäriin, jos ummetus vaikuttaa lapsen elämään eikä itsehoitoa tuo apua. Kuukauden mittainen ummetusongelma on riittävä syy hakeutua neuvolaan/omalle lääkärille hoitoon.

Mikäli lapsella tulee toistuvasti verta ulosteen kanssa, on syytä hakeutua hoitoon.

Jos imeväinen ulostaa heti syntymästään lähtien harvoin, esimerkiksi kerran 1–2 viikossa, on tästä syytä kertoa neuvolakäynnillä.

Ummetuksen hoito

Toiminnallisessa ummetuksessa on hyvä aloittaa lääkitys varhain. Sen avulla uloste pehmentyy ja tulee helpommin ulostettavaksi. Käyttökelpoisia imeytymättömiä lääkkeitä, joita saa itsehoitovalmisteina apteekista (laktuloosi >1 kk ja makrogolivalmisteet yli 6 kk iästä), ja niitä annetaan useiden viikkojen–kuukausien ajan niin, että lapsi ulostaa kivutta yhden pehmeän ulosteen päivässä-kahdessa. Vaikeassa ummetuksessa hoito aloitetaan säännöllisesti annetuilla peräruiskeilla, jotka tyhjentävät paksusuolen mahdollisimman täydellisesti.

On tärkeää, että luodaan myönteinen ilmapiiri ulostamiseen liittyen eikä lasta syyllistetä. Etenkin nuoremmilla lapsilla menee runsaasti aikaa ennen kuin oppivat luottavaiseksi, mikäli ulostaminen on sattunut. Siksi hoidon tulee olla riittävän pitkäkestoista, sillä liian nopea lääkkeiden lopettaminen johtaa helposti vaivan uusimiseen. Ruokavalion muutos riittävästi kuituja ja juomista sisältävänä ja säännölliset ulostamistavat ovat pysyviä muutoksia terveellisen suolen toiminnan ylläpitämiseksi.

Tuhriminen

Siistiksi ja kuivaksi oppimisessa on vuorovaikutus tärkeää. Yli puolet lapsista oppii siistiksi 18–24 kuukauden ikään mennessä ja lähes kaikki lapset kahden ja puolen vuoden ikään mennessä. Jos lapsi ei ole oppinut siistiksi neljän vuoden iässä, usein toistuvaa housuihin tai vuoteeseen ulostamista pidetään poikkeavana ja sitä kutsutaan tuhrimiseksi (enkopreesi). Se tarkoittaa toistuvaa tahatonta ulostamista, joka ilmenee ulosteen ajoittaisena valumisena housuihin sopimattomissa paikoissa.

Tuhriminen on harvinaisempaa kuin ummetus, ja sitä esiintyy noin 1 %:lla 5–7-vuotiaista lapsista. Leikki-iässä tuhrimista esiintyy niin tytöillä kuin pojillakin, mutta kouluiässä tuhriminen on erityisesti poikien ongelma.

Usein tuhriminen on satunnaista, esimerkiksi jännitykseen liittyvää. Lapsi voi myös "unohtaa" käydä ajoissa WC:ssä. Tilapäinen tuhriminen paranee useimmiten itsestään. Tuhriminen voi liittyä myös kasteluongelmaan, jolloin molemmat asiat on syytä tuoda esiin lääkärikäynnillä. Tuhriminen ilmenee kastelusta poiketen yleensä päiväsaikaan.

Pitempiaikainen tuhriminen liittyy useimmiten ummetukseen (90 %), jolloin löysä suolen sisältö valuu paksusuoleen kertyneen ulostetulpan ohitse (ylivuototuhriminen). Tällöin ulostamisen tarve tulee niin nopeasti, että lapsi ei ennätä WC:hen. Ulosteen valuminen voi aiheuttaa myös peräaukon ympäristön kutinaa ja raapimista. Hajuhaitat saattavat aiheuttaa lapsen kiusatuksi tulemista ja eristäytymistä. Tuhriminen ei ole tahallista, vaan liittyy suolen toimintaan.

Tuhrimista voi ilmetä myös lapsilla, jotka ovat jo oppineet siistiksi. Taustalla voivat olla myös peräaukon haavauma tai ripuli. Tuhriminen on olemukseltaan monisyinen ja alle 10 %:ssa se on toiminnallista ilman ummetusta. Usein tuhriminen on osin psyykkisperäistä. Se voi olla ulostamiseen tai WC-pyttyyn liittyvää pelkoa, joskus taustalla olevan masentuneisuuden tai käyttäytymisongelman oire, elämäntilanteeseen liittyvä regressiivinen oire (palaaminen pikkulapsen asteelle) tai keino ilmaista omaa uhmaa. Suurin osa ei-ummetusperäisestä tuhrimisesta kärsivistä lapsista ei ole saanut oikeanlaista pottaharjoittelua, mikä viittaa taustalla oleviin pitkäkestoisiin fyysisiin tai ympäristöperäisiin syihin. Vanhempien riitaisuus, ongelmat ja rasittuneisuus saattavat lisätä lapsen tuhrimisalttiutta.

Tuhrimisen hoito ja ehkäisy

Jos tuhriminen on häiritsevän runsasta, asiasta kannatta käydä keskustelemassa terveydenhuollon ammattilaisen kanssa. Pitempiaikaisen tuhrimisen syynä on siis yleensä ummetus, jonka hoito poistaa myös tuhrimisongelman. Tähän liittyy paksusuolen tyhjentäminen ja löysien ulosteiden aikaansaaminen esim. ulostuslääkkeillä (peräruiskeilla tai makrogolilla) sekä säännöllisten WC-käyntien opettelu.

Joskus harvoin kyse on suolen hermotushäiriöstä tai mielenterveysongelmasta, jolloin näiden perusongelmien hoito on keskeistä ja yhdistetään psyykkinen ja fyysinen hoito.

Tuhrimista voidaan useimmiten olennaisesti lievittää käyttäytymisterapeuttisilla keinoilla. Vanhemmille tulee kertoa, että tuhriminen on tahatonta. Siksi tuhrimisesta kärsivää lasta ei tule koskaan rangaista ja paheksua, koska nämä vain pahentavat tilannetta. Rankaisua ja paheksuntaa parempia keinoja on sovitut pienet palkinnot oikeaan paikkaan ulostamisesta tai tuhrimisesta vapaasta päivästä.