Tausta

Psykiatrisessa hoidossa potilasta pyritään hoitamaan yhteistyössä hänen kanssaan, potilasta kuullen ja potilaan näkemykset huomioiden. Hoitoa toteutettaessa on laadittava hoitosuunnitelma.

Suurin osa psykiatrisesta sairaalahoidosta toteutetaan vapaaehtoisesti. Joissakin tilanteissa potilaan todellisuudentaju voi kuitenkin olla niin häiriintynyt, että potilaan itsemääräämisoikeutta on syytä rajoittaa potilaan oman terveyden ja turvallisuuden sekä yleisen turvallisuuden suojelemiseksi. Hoitamattomana psykoosisairaus voi kroonistua ja aiheuttaa huomattavaa heikentymistä potilaan toimintakyvyssä ja elämänlaadussa. Yksilönvapauden kunnioittamisen ja yksilön heitteillejätön välttämisen välinen raja ei ole tarkka, päätöksenteossa tarvitaan huolellista perehtymistä potilaan tilanteeseen.

Nykyiset edellytykset tahdosta riippumattomalle sairaalahoidolle otettiin käyttöön vuonna 1978 uudistetussa mielisairaslaissa. Vuonna 1991 tämän lain tilalle tullutta mielenterveyslakia on myöhemmin sekä täydennetty että karsittu. Itsemääräämisoikeutta rajoittavista toimenpiteistä kuten eristämisestä tai yhteydenpidon rajoittamisesta sairaalahoidon aikana säädettiin vuonna 2001 voimaan tullessa lakimuutoksessa. Vuonna 2023 lakia uudistettiin siten, että mielenterveyslakiin jäi vain tahdosta riippumatonta sairaalahoitoa ja valtion mielisairaaloita koskeva sääntely. Vuonna 2024 lakiin lisättiin mahdollisuus valittaa tahdonvastaisesta lääkehoidosta.

Lakimuutosten ja pakon vähentämiseksi tehdyn pitkäjänteisen työn ansiosta pakon käyttö psykiatrisessa hoidossa on vähentynyt. Tavoitteena on, että potilaan perusoikeuksia rajoitetaan hoidon aikana mahdollisimman vähän. Mikäli rajoituksia tarvitaan, tulee niiden olla välttämättömiä ja oikeassa suhteessa tavoiteltavaan tulokseen nähden. Potilaan määrääminen tahdosta riippumattomaan hoitoon ei automaattisesti oikeuta rajoittamaan potilaan itsemääräämisoikeutta muilla tavoilla, vaan jokainen rajoitus on arvioitava ja oikeutettava erikseen.

Määrätessään potilaan tahdosta riippumattomaan hoitoon psykiatrinen sairaala toimii julkista valtaa käyttävänä hallintoviranomaisena, jonka tulee noudattaa hallintolakia, lääkärin etiikkaa ja hyvän hallinnon periaatteita.

Tahdosta riippumattoman sairaalahoidon edellytykset

Täysi-ikäinen henkilö voidaan toimittaa ja määrätä tahdostaan riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon, jos seuraavat kolme edellytystä täyttyvät samanaikaisesti:

1. Tutkittu henkilö on mielisairas ja mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa.
2. Hoitoon toimittamatta jättäminen pahentaisi olennaisesti hänen mielisairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka vaarantaisi vakavasti muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta.
3. Mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä.

Suomessa tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon määrätään sairaalan hoidosta vastaavan virkasuhteisen erikoislääkärin tekemällä päätöksellä, ei tuomioistuimen päätöksellä. Tahdosta riippumattomaan avohoitoon ei ole mahdollista määrätä. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama työryhmä pohti vuonna 2018 velvoitteisen avohoidon mahdollisuutta oikeuspsykiatristen potilaiden kohdalla, mutta siihen ei ryhdytty. Oikeuspsykiatristen potilaiden asteittainen siirtyminen avohoitoon toteutetaan hoitoonmääräämispäätöksen ollessa vielä voimassa, koeaikaa kutsutaan valvonta-ajaksi.

Tahdosta riippumattomaan hoitoon lähettäminen ja hoitoon määrääminen

Jokainen voi ilmoittaa alueensa terveyskeskukseen henkilöstä, joka voi olla vakavan mielenterveyden häiriön takia kyvytön huolehtimaan itsestään tai olla vaaraksi itselleen tai toisille.

Tarkkailulähetteen M1 voi tehdä kuka tahansa laillistettu lääkäri, kun psykoottista tilaa on syytä epäillä. Arviota kompetenssista eli kyvystä tehdä itseä koskevia päätöksiä ei Suomen lainsäädäntö edellytä. Poliisin virka-apua vastaanotolle toimittamiseen voi pyytää vain virkasuhteinen lääkäri.

Sairaalahoitoon toimittaminen, tarkkailuun ottaminen ja tahdosta riippumattomaan hoitoon määrääminen toteutetaan siten, että prosessiin osallistuu ainakin kolme eri lääkäriä. Lähetteen, tarkkailulausunnon ja hoitopäätöksen tekevät eri lääkärit.

Sairaalalääkäri voi asettaa potilaan tarkkailuun, jos hän katsoo tahdosta riippumattoman hoidon edellytysten täyttyvän. Tarkkailulähete saa olla korkeintaan kolme päivää vanha. Tarkkailujakso kestää korkeintaan neljä päivää, ja sairaalalääkärin antamassa tarkkailulausunnossa M2 perustellaan huolellisesti, täyttyvätkö edellytykset tahdosta riippumattomalle sairaalahoidolle. Lisäksi selvitetään potilaan oma mielipide hoidon tarpeesta. Mikäli edellytykset täyttyvät, tekee psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri hoitoonmääräämispäätöksen M3. Päätös tehdään tarkkailulähetteen, tarkkailulausunnon ja sairauskertomuksen perusteella. Alaikäisen potilaan tapauksessa kuullaan potilaan huoltajia. Päätös annetaan potilaalle viipymättä tiedoksi.

Omasta tahdostaan hoitoon otettu potilas voidaan ottaa tarkkailuun ja määrätä tarkkailuajan jälkeen tahdosta riippumattomaan hoitoon, jos potilas haluaa poistua sairaalasta ja edellytykset tahdosta riippumattomalle hoidolle ovat olemassa.

Mielentilatutkimuksessa syyntakeettomaksi todettu henkilö voidaan määrätä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen päätöksellä tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon, jos edellytykset tahdosta riippumattomalle hoidolle ovat olemassa. Hoitopaikan määrää Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Mielisairaus ja vakava mielenterveyden häiriö

Mielisairaus on käsitteenä vanhentunut ja epätarkka, myös leimaava. Lisäksi siitä ei ole olemassa tarkkaa määritelmää. Eurooppalaisessa oikeuskäytännössä on usein vaihtoehtona vakava mielenterveyden häiriö, jota käytetään Suomessa hoitoon määräämisen edellytyksenä alaikäisten kohdalla. Tosin tästäkään käsitteestä ei ole olemassa tarkempaa määritelmää. Vakava mielenterveyden häiriö on jossain määrin laajempi käsite kuin mielisairaus antaen parempia mahdollisuuksia hoitaa itsetuhoisia, mutta myös vaikeasta laihuushäiriöstä tai vaikeasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviä ja päihteitä käyttäviä raskaana olevia potilaita. Alaikäisen kohdalla laki antaa mahdollisuuden puuttua tilanteeseen, joka vaarantaa vakavasti alaikäisen kehityksen. Aikuisen kohdalla itsetuhoisuus yksinään ei ole edellytyksenä tahdosta riippumattomaan hoitoon lähettämiselle. Myös päihtyneen potilaan kohdalla on vaikea määritellä rajaa, milloin edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon lähettämiselle täyttyvät.

Vakiintuneen käytännön perusteella mielisairautena on pidetty sellaisia mielenterveyden häiriöitä, joihin liittyy todellisuudentajun hämärtyminen ja joita voidaan pitää psykoottisina häiriöinä. Psykoottisiin häiriöihin liittyy usein puutteellinen sairaudentunto eli kyvyttömyys ymmärtää sairauden luonnetta ja sairauden edellyttämää hoidon tarvetta. Psykoottisessa tilassa henkilö voi olla vaaraksi itselleen, joskus myös muille. Hoidollinen yhteistyö psykoottisessa tilassa olevan henkilön kanssa ei enää onnistu, jos potilas ei kykene hallitsemaan oireitaan ja toimii harhojen ohjaamana esimerkiksi väkivaltaisesti.

Psykoottisiin häiriöihin kuuluvat skitsofrenia, harhaluuloisuushäiriö, vakava-asteinen kaksisuuntainen mielialahäiriö, vakava-asteinen vaikea masennus, vaikea dementia ja somaattisista syistä johtuvat sekavuustilat. Todellisuudentajun häiriintyminen ei ole tarkkarajainen ilmiö. Arvion tekeminen voi olla vaativaa, kun psykoottinen oireilu on kapea-alaista tai aaltoilevaa, tai kun potilas pyrkii piilottamaan oireitaan.

Tahdosta riipumattoman hoidon toteuttaminen

Suurin osa tahdosta riippumattomaan hoitoon määrätyistä potilaista sairastaa skitsofreniaa tai muita vakavia psykoosisairauksia. Tahdosta riippumatonta hoitoa toteutetaan psykiatrisilla osastoilla ja valtion mielisairaaloissa. Hoidon tavoitteena on psykoottisen oireilun lievittyminen ja toimintakyvyn paraneminen. Tahdosta riippumattomista hoito- ja tutkimustoimenpiteistä päättää hoitava lääkäri. Tahdosta riippumaton hoito on lopetettava heti, kun edellytyksiä hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta ei enää ole. Hoitoa voidaan sitten jatkaa vapaaehtoisesti tai avohoidossa. Tahdosta riippumaton hoito päättyy myös silloin, kun potilas kirjoitetaan ulos sairaalasta. Oikeuspsykiatristen potilaiden kohdalla anotaan lupa hoidon päättämisestä Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta.

Jos tahdosta riippumatonta hoitoa tarvitaan vielä kolme kuukautta ensimmäisen hoitoonmääräämispäätöksen jälkeen, antaa sairaalalääkäri uuden tarkkailulausunnon, jonka jälkeen ylilääkäri tekee uuden hoitoonmääräämispäätöksen. Potilaalle annetaan mahdollisuus saada sairaalan ulkopuolisen lääkärin arvio. Päätös alistetaan hallinto-oikeudelle ja se on voimassa enintään kuusi kuukautta. Mikäli tämänkin jälkeen tarvitaan tahdosta riippumatonta hoitoa, alkaa prosessi alusta ja potilasta tutkimaan pyydetään ulkopuolinen, riippumaton lääkäri, joka antaa lausunnon hoidon tarpeesta.

Jos potilas poistuu luvatta sairaalasta tahdosta riippumattoman hoidon aikana, on poliisi velvollinen antamaan virka-apua potilaan toimittamiseksi takaisin sairaalahoitoon.

Oikeuspsykiatristen potilaiden kohdalla arvioidaan tahdosta riippumattoman hoidon tarve kuuden kuukauden välein. Päätös alistetaan hallinto-oikeudelle.

Tahdosta riippumattoman hoidon valvonta

Valvontaa ja tarkastuksia toteutetaan Valviran ja aluehallintavirastojen toimesta, lisäksi tarkastuskäyntejä ovat tehneet eduskunnan oikeusasiamies ja kansainvälinen kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan toiminnan estämiseksi toimiva eurooppalainen komitea. Potilaalla on oikeus saada vapauden menetyksensä laillisuus hallinto-oikeuden tutkittavaksi.

Alistusmenettelyssä sairaala huolehtii päätöksen alistamisesta määrätyin väliajoin, lisäksi potilas voi itse hakea 14 päivän ajan muutosta päätökseen hallinto-oikeudelta. Vajaavaltaisen puolesta muutoksenhaussa voi käyttää puhevaltaa edunvalvoja, huoltaja tai muu laillinen edustaja. Hallinto-oikeuden tulee käsitellä alistus- ja muutoksenhakuasiat kiireellisinä, mutta käytännössä kyseessä on jälkikäteen tapahtuva valvonta. Yleensä asia tulee käsittelyyn vasta potilaan hoitojakson päättymisen jälkeen. Säädöksiä aiheettomien perusoikeuksien loukkauksien korvaamisesta ei ole.

Hoitoyksikössä tulee olla kirjalliset ohjeet rajoitustoimenpiteiden toteuttamista. Rajoituksista pidetään luetteloa ja tämä toimitetaan aluehallintovirastolle kahden viikon välein.

Sairaalapaikkojen pitkään jatkunut vähentäminen on luonut painetta siirtää myös tahdosta riippumattomassa hoidossa olevia potilaita yhä nopeammin avohoitoon. Psykoosioireiden lievittymiseen tarvitaan joskus paljonkin aikaa. Sairaalahoitojen jatkuva lyheneminen nostaa erityisesti moniongelmaisten potilaiden kohdalla riskiä toistuvaan palaamiseen sairaalaan. Työskentelyä lainsäädännön kehittämiseksi, pakon käytön vähentämiseksi sekä pakon käytön alueellisten erojen kaventamiseksi on syytä jatkaa. Lisäksi on syytä työskennellä sen eteen, että laadukasta tahdosta riippumatonta psykiatrista sairaalahoitoa olisi riittävästi saatavilla ja että hoitoa toteutetaan turvallisissa olosuhteissa ja hyvin koulutetun työryhmän toimesta.