Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito suunnitellaan aina yksilöllisesti huomioiden mielialahäiriön alatyyppi sekä mielialahäiriöjaksojen esiintymisen tiheys, tyyppi ja vaikeusaste. On siis selvitettävä, kuinka usein henkilöllä on masennusta, hypomaniaa, maniaa tai sekamuotoisia jaksoja ja miten jaksot vaihtelevat, kuinka herkästi jaksot alkavat ja voidaanko niitä laukaiseviin tekijöihin puuttua lääkkeettömin keinoin. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan henkilön omat ajatukset hoidon tavoitteista ja keinoista otetaan huomioon. Koska kyseessä on elinikäinen ominaisuus ja riski mielialahäiriöjaksoille, tulee iän, elämäntilanteen ja sairauden hoitotasapainon mukaan päivittää aika ajoin lääkitystä. Tavallisimmin käytetyt lääkkeet ja muu hoito taudin eri vaiheissa on esitetty taulukossa Tiivistelmä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon vaihtoehd.
| Akuutti mania | Haloperidoli Litium (pitoisuus 0,80–1,20 mmol/l) Valproaatti (pitoisuus 450–900 mikromol/l) Karbamatsepiini Toisen polven psykoosilääke: asenapiini, aripipratsoli, olantsapiini, ketiapiini, risperidoni tai tsiprasidoni Litiumia ja psykoosilääkettä, litiumia ja valproaattia tai valproaattia ja psykoosilääkettä yhtäaikaisesti, vaikeimmissa tilanteissa kaikkia kolmea. Aivojen sähköhoito (vaikeissa resistenteissä tapauksissa) Lääkehoidon tukena sairaalaolosuhteet, vähävirikkeinen hoito |
|---|---|
| Masennusvaihe | Ketiapiini Lurasidoni Litium (pitoisuus 0,60–1,00 mmol/l) Lamotrigiini Olantsapiini ja fluoksetiini tai jokin toinen SSRI-lääke Valproaatti (yhdessä masennuslääkkeen kanssa) Karbamatsepiini (yhdessä masennuslääkkeen kanssa) Masennuslääkkeet (vain jonkin edellä mainitun [ei pelkän lamotrigiinin] kanssa; käyttö lopetetaan asteittain ) Aivojen sähköhoito Psykososiaalinen hoito, esim. psykoterapia, päiväsairaala |
| Mania, jossa on myös masennuksen piirteitä tai masennus, jossa on manian piirteitä | Haloperidoli Valproaatti Litium (pitoisuus 0,80–1,20 mmol/l) Toisen polven psykoosilääke: aripipratsoli, olantsapiini, risperidoni, tsiprasidoni Karbamatsepiini Lurasidoni (ei maniassa) ilman toista lääkettä) Edellä mainittuja yhtäaikaisesti (paitsi ei karbamatsepiinia ja valproaattia yhtä aikaa) Aivojen sähköhoito Sairaalahoito, turvallisuuden varmistus, suuren itsemurhariskin huomioiminen |
Mielialaa tasaavat lääkkeet
Litium
Litium on alkuaine, jota esiintyy vaihtelevissa määrin ympäristössä, esimerkiksi vesijohtovedessä. Litiumin manian vastainen teho tunnettiin todennäköisesti jo antiikin aikana, sillä litiumpitoista vettä käytettiin hoitona, vaikka silloin ei vielä tiedetty, mikä vedessä aiheuttaa vaikutuksen. Litiumin antimaaninen teho huomattiin uudelleen 1940-luvun lopulla, ja se onkin vanhin kaikista nykyisin käytössä olevista psyykenlääkkeistä. Litium on edelleen peruslääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksojen estohoidossa sekä masennusjaksojen ja manioiden hoidossa. Tämän lisäksi litiumista voi olla hyötyä yksisuuntaisen masennuksen liitännäishoitona.
Litiumin aloitusannos on mania- ja depressiojakson hoidossa yleensä 300–900 mg vuorokaudessa. Lääke annetaan yhdessä vuorokausiannoksessa, yleensä iltaisin. Kerran vuorokaudessa annostelun on osoitettu olevan munuaisten kannalta turvallisin vaihtoehto. Ainoastaan raskauden aikana lääke jaetaan useampaan annokseen, jotta veripitoisuus olisi mahdollisimman tasainen.
Oikean annoksen löytäminen edellyttää litiumpitoisuuden mittaamista verestä. Litiumpitoisuus mitataan aamuisin 12 tuntia lääkkeen oton jälkeen. Litiumin pitoisuus veressä vakiintuu annosnoston jälkeen uudelle tasolle yleensä 2 päivässä, mutta noin neljäsosalla ihmisistä vakiintumiseen menee kolmesta neljään päivää. Siksi pitoisuus mitataan yleensä neljäntenä aamuna annosnoston jälkeen. Hoitovaikutus ilmenee yksilöllisesti eri pitoisuuksilla. Yleensä hoitava pitoisuus 0,6–1,0 mmol /l, joskus maniassa 0,8–1,2 mmol/l ja joskus ylläpitohoidossa yksilöllisesti matalampikin. Litiumin pitoisuus ei saa nousta yli 1,2 mmol/l, sillä varsinaisia myrkytysoireita tulee jo pitoisuudella yli 1,5 mmol/l. Selviä haittaoireita tulee pitoisuuksilla 1,0–1,5, ja pitoisuus yli 1,5 voi olla vaarallinen munuaisten terveyden kannalta. Esto- ja ylläpitohoidossa litiumin riittävänä pidetty pitoisuus on jonkin verran hoitojaksoa alhaisempi, yksilöllisesti luokkaa 0,6–0,7 mmol/l.
Litiumin antimaaninen teho ilmenee riittävällä annoksella aseittain 7–21 vuorokauden kuluessa. Jos mania tai masennus ei ole riittävällä pitoisuudella lievittynyt lainkaan neljässä viikossa, litium ei ainakaan ilman lisälääkettä ole hoidollisesti riittävän tehokas. Vakavissa tai psykoottisissa manioissa litiumin käyttöön liitetään yleensä alusta alkaen ainakin 2–6 viikon ajaksi jokin psykoosilääke (haloperidoli, aripipratsoliasenapiini, olantsapiini, risperidoni, tsiprasidoni, asenapiini), valproaatti tai usein manian hoidon alkuvaiheessa myös bentsodiatsepiini.
Litiumin käytön ongelmana on sen myrkyllisyys yliannoksissa ja tarvittava laboratoriokoeseuranta.
Litium erittyy kokonaan muuttumattomana munuaisten kautta virtsaan. Sen käytön varsinaisia tai suhteellisia vasta-aiheita ovat erilaiset munuaisten tai sydämen toimintaan liittyvät sairaudet. Diureettien käyttö vaikuttaa litiumin eritykseen ja sen pitoisuuteen. Akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa litiumia ei saa käyttää.
Litiumhoidon aikana ei saa käyttää NSAID-kipulääkkeitä (esimerkiksi ibuprofeiinia), sillä nämä heikentävät litiumin poistumista munuaisten kautta ja yhteiskäyttö altistaa munuaisvaurioille. Yksittäinen annos NSAID-lääkettä ei yleensä ole vaaraksi, mutta turvallisen käytön rajaa ei tunneta, ja se todennäköisesti vaihtelee samalla yksilölläkin. On turvallisinta opetella käyttämään aina parasetamolia.
On tärkeää juoda nesteitä ja syödä suolaisia ruokia suurin piirtein saman verran joka päivä. Alkoholi aiheuttaa herkästi elimistön kuivumista, sillä se vähentää antidiureettisen hormonin erityistä ja lisää virtsan määrää. Runsas alkoholinkäyttö voi nostaa haitallisesti litiumpitoisuutta.
Jos henkilöllä ilmenee kuumeinen infektio, vatsatauti, ripuli tai muu elimistön nestetasapainoon vaikuttava asia, tai jos hän joutuu kirurgiseen toimenpiteeseen, on litiumista hyvä pitää 1–2 päivää taukoa. Pidemmästä tauosta tulee aina neuvotella lääkärin kanssa, koska litiumpitoisuus voi laskea psyykkiselle voinnille haitallisen paljon.
Litiumin pitoisuuden vakiinnuttua tarkistetaan se puolivuosittain, samalla tarkistetaan myös munuaisarvot, elektrolyytit, kalsiumtasapaino ja kilpirauhasarvot. Litium aiheuttaa muutoksia kilpirauhasen toiminnassa noin yhdelle kolmasosalle sen käyttäjistä. Yleisin muutos on kilpirauhasen vajaatoiminta. Toiminta ei välttämättä palaudu normaaliksi, vaikka litiumin käyttö lopetettaisiin. Toisaalta jos litiumin käyttöä jatketaan, voi toiminta vähitellen normaalistua. Havaittaessa litiumhoidon aikainen kilpirauhasen vajaatoiminta hoidetaan sitä yleensä kuten muutakin vajaatoimintaa eli aloittamalla tyroksiini-korvaushoito ja seuraamalla kilpirauhasarvoja.
Lisäkilpirauhasen toiminnan muutokset ovat harvinaisempia, ja ne havaitaan kalsiumaineenvaihduntaa seuraamalla.
Litium aiheuttaa useimmilla janon tunteen, juomisen ja virtsan määrän lisääntymistä. Munuaisarvoja tulee seurata, jotta havaitaan mikäli litium on munuaisille haitallista. Joskus tilanne etenee hyvin hitaasti. Jos litium on olennainen psyykkisen hyvinvoinnin kannalta, voidaan tilannetta jäädä seuraamaan. Näissä tilanteissa neuvotellaan usein munuaisten toimintaan erikoistuneen sisätautilääkärin kanssa parhaasta toimintatavasta.
Litiumin haittavaikutukset
Maha-suolikanavan haittavaikutukset
Litium aiheuttaa joskus hoidon alkuvaiheessa pahoinvointia, ruokahaluttomuutta tai ripulia. Näitä voidaan välttää tai lieventää aloittamalla lääke pienellä annoksella (ellei lääkehoidolla ole kiire, kuten maniassa), nostamalla annosta hitaasti ja ottamalla litium ruoan kanssa. Antasidien eli mahahappoa neutraloivien lääkkeiden käyttö voi auttaa joitakin potilaita.
Vapina
Vapina on suhteellisen tavallinen litiumin käytön haittavaikutus sekä hoidon alussa että myös ylläpitohoidon aikana. Vapina on selvästi annosriippuvaista, joten ylläpitohoidossa tulee pyrkiä pienimpään riittävän tehokkaaseen annokseen. Yleensä vapinaa saadaan vähennettyä laskemalla hitaasti annosta psyykkistä vointia seuraten.
Vapinaa voidaan lievittää myös vähentämällä kahvinjuontia tai käyttämällä säännöllisesti tai tarvittaessa beetasalpaajia (esim. 10–40 mg propranololia 1–3 krt/vrk).
Voimakas vapina voi myös olla litiumtoksisuuden oire, joka edellyttää litiumpitoisuuden tarkistamista ja tarvittaessa lääkkeen annoksen pienentämistä. Voimakkaan vapinan ilmeneminen ylläpitohoidon aikana voi olla merkki erilaisista somaattisista syistä (diureettien käyttö, nestehukka jne.), jotka ovat johtaneet litiumin pitoisuuden nousuun.
Vaikutukset sydämeen ja verenkiertoon
Litiumin käytön vaikutukset sydämeen ja verenkiertoon ovat yleensä lieviä. Litiumin käyttö voi aiheuttaa muutoksia sydämen ärsykkeen johtumiseen. Etenkin iäkkäillä ja henkilöillä, joilla on sydänsairauksia, tulee ottaa sydänfilmi ennen litiumhoidon aloittamista.
Litiumin käyttöä ei suositella, jos sydämen vajaatoiminta ei ole hoitotasapainossa. Diureettien käyttö voi nostaa litiumpitoisuutta plasmassa ja johtaa herkästi toksisten oireiden ilmenemiseen. Verapamiili saattaa lisätä litiumin toksisuutta. Beetasalpaajat ovat paras verenpaineen hoitovaihtoehto litiumia käyttävillä potilailla.
Kognitiiviset vaikutukset
Litium saattaa aiheuttaa haittavaikutuksena keskittymisvaikeutta ja muistihäiriötä. Toisaalta sama haitta liittyy masennukseen ja maniaan. Paranemisprosessissa nämä kognitiiviset oireet paranevat usein hitaammin kuin muut mielialahäiriöjakson oireet. Lääkkeen haittaa saattaa olla vaikea erottaa mielialahäiriöjakson hitaasti paranevasta oireesta.
Viimeaikaisissa tutkimuksissa litium on osoittautunut keskushermoston kannalta edulliseksi ja kognitiivisia toimintoja suojaavaksi. Tämän ajatellaan olevan yksi mahdollinen mekanismi, joka aiheuttaa litiumin hoitovaikutuksen.
Kilpirauhasen vajaatoiminnan mahdollisuus on hyvä muistaa, ja kilpirauhasarvot kannattaa tarkistaa, jos ilmenee uusia kognitiivisia oireita.
Neurologiset haittavaikutukset
Litiumin mahdolliset neurologiset haittavaikutukset ovat samoja oireita, jotka vakavampina ovat myös litiumin myrkyllisen pitoisuuden oireita. Korkeammilla pitoisuuksilla litium voi aiheuttaa lievää vapinaa, väsymystä, lihasheikkoutta ja koordinaatiovaikeuksia. Litium voi myös alentaa epileptisten kouristusten kynnystä.
Neurologisten oireiden ilmetessä litiumin pitoisuus tulee tarkistaa mahdollisen liian korkean pitoisuuden toteamiseksi.
Hypotyreoosi
Litium voi heikentää kilpirauhasen toimintaa. Joidenkin tutkimusten mukaan jopa lähes kolmannes litiumia käyttävistä potilaista kärsii lievästä kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Selvä kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy kuitenkin vain noin 5 %:lle litiumia säännöllisesti käyttävistä potilaista.
Litiumhoidon aikana kilpirauhasarvoja tulee seurata kuuden kuukauden välein. Nämä arvot tulee tarkistaa myös, jos ilmenee oireita, jotka voivat viitata kilpirauhasen vajaatoimintaan, esimerkiksi painonnousua, hiustenlähtöä tai palelua.
Litiumin käyttöä ei yleensä tarvitse lopettaa kilpirauhasen vajaatoiminnan vuoksi. Vajaatoimintaa hoidetaan sen tavanomaisten hoitoperiaatteiden mukaisesti. Vajaatoiminta on muutenkin melko yleistä, eikä Litiumin aiheuttama vajaatoiminta poikkea muista syistä johtuvasta vajaatoiminnasta.
Litiumin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta on tärkeä huomata myös sen vuoksi, että vajaatoiminnan aiheuttama väsymys voidaan tulkita väärin uusiutuvaksi masennusjaksoksi.
Painonnousu
Noin kolmasosalla litiumia käyttävistä potilaista paino nousee. Painonnousu onkin kognitiivisten haittojen ohella eräs syy litiumhoidon lopettamiseen.
Painonnousu on joillakin annosriippuvaista ja vähenee, jos lääkeannosta voidaan vähentää. Muita hoitovaihtoehtoja ovat säännöllinen liikunta, dieettiohjeet ja kalorittomien juomien käyttö janojuomana. Joidenkin psykoosilääkkeiden, etenkin olantsapiinin, epilepsialääkkeiden (lukuun ottamatta topiramaattia) ja masennuslääkkeiden, kuten mirtatsapiinin, samanaikainen käyttö suurentaa merkittävästi painonnousun vaaraa. Kilpirauhasen vajaatoiminta ja siihen liittyvä turvotus voivat olla osasyy painonnousuun.
Turvotus
Joillakin potilailla ilmenee erityisesti litiumin käytön ensimmäisen vuoden aikana merkittävääkin turvotusta. Turvotus ilmenee yleensä nilkoissa ja jaloissa, ja se on yleensä ohimenevää tai vaihtelevaa. Nesteen ja suolan sopivaan (ei liialliseen eikä liian vähäiseen) käyttöön tuleekin kiinnittää huomioita.
Munuaisvaikutukset
Litium on natriumin lähisukuinen maa-alkalimetalli, jonka erittymistä ja siten myös pitoisuutta veressä säätelevät munuaiset. Litiumin puoliintumisaikaan vaikuttavat munuaisten toiminta ja potilaan ikä. Litiumin puoliintumisaika on nuorilla aikuisilla 18–20 tuntia ja iäkkäillä jopa 36 tuntia. Henkilöillä, joilla on munuaisten vajaatoiminta litiumin puoliintumisaika voi olla huomattavasti tätäkin pidempi.
Litiumia käytettäessä on tärkeä muistaa, että natriumin ja litiumin erittyminen liittyvät toisiinsa. Mikä tahansa natriumin vähenemiseen johtava tila (esim. suolan vähentäminen dieetissä) voi lisätä litiumin takaisinimeytymistä ja toksisuuden vaaraa.
Litiumin käytön aiheuttamilla munuaismuutoksilla ei yleensä käytännössä ole merkitystä. Harvinaisten vakavampien munuaisvaikutusten estämiseksi potilailta mitataan hoidon alussa munuaisten toimintaa kuvaavan kreatiniinin pitoisuus. Litiumhoidon jatkuessa plasman kreatiniini mitataan säännöllisesti kerran puolessa vuodessa. Jos se nousee, tehdään tilannearvio litiumin käytöstä ja annoksesta.
Noin 60 %:lla litiumia käyttävistä potilaista vuorokausivirtsan määrä suurenee, ja potilaat juovat keskimääräistä enemmän nesteitä. Turhan painonnousun ja hammaskarieksen välttämiseksi tulee käyttää kalorittomia tai sokerittomia nesteitä.
Ihoreaktiot
Litiumin käytön yhteydessä voi ilmetä erilaisia, yleensä lieviä, ihoreaktioita, vaikka ne ovatkin suhteellisen harvinaisia. Ihon kuivuminen on yleisimmin raportoitu haittavaikutus. Sen hoidossa voidaan käyttää kosteuttavia voiteita. Akne ja psoriasis voivat litiumin vuoksi pahentua.
Litiumin käyttö voi harvinaisena haittana aiheuttaa hiustenlähtöä. Kuivan ihon ja hiustenlähdön syynä voi joskus olla litiumin käytön aikainen kilpirauhasen vajaatoiminta.
Litiumin aiheuttamat myrkytysoireet
Myrkytysoireet ovat merkki liian korkeasta veripitoisuudesta. Tähän voi johtaa joko liian suuri litiumannos tai litiumin munuaisten kautta tapahtuvan poistumisen hidastuminen. Poistumisen hidastuminen voi johtua esimerkiksi vahingossa käytetyistä NSAID-kipulääkkeistä (esimerkiksi ibuprofeiini) tai siitä, että elimistö on kuivunut helteen tai kuumeen ja liian vähäisen juomisen vuoksi.
Lieväasteisen myrkytyksen oireita ovat pahoinvointi, puuromainen puhe, ripuli ja karkea vapina. Keskivaikean toksisuudenoireita ovat voimakas karkea vapina, sekavuus, delirium ja vaikea ataksia. Vaikea-asteisen toksisuuden oireita ovat tajunnantason häiriöt ja kouristukset. Litiummyrkytys vaatii aina sairaalahoitoa ja hoitamattomana tai vaikea-asteisena on hengenvaarallinen.
Litiumin käyttö raskauden ja imetyksen aikana
Litium lisää hieman jo valmiiksi harvinaisten sydämen epämuodostumien ilmenemistä, mutta riski on senkin jälkeen varsin pieni. Litiumia voidaan käyttää raskausaikana, mutta riskeistä ja hyödyistä on hyvä keskustella hoitavan lääkärin kanssa jo raskautta suunniteltaessa. Raskauden aikana litium tulee annostella kahdesti päivässä huippupitoisuuksien välttämiseksi. Koska ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aikana odottavan äidin verivolyymi ja nestemäärä kasvavat, putoaa litiumpitoisuus yleensä liikaa, ellei annosta hieman nosteta. Onkin suositeltavaa seurata pitoisuutta ja samalla munuaisarvoja 3–4 viikon välein. 34. raskausviikosta eteenpäin arvot on hyvä tarkistaa kerran viikossa. Ylläpitohoitolääkkeenä käytetyn litiumin keskeyttäminen lisää huomattavasti raskauden aikana kehittyvän depression tai manian riskiä.
Litiumlääkkeen käytön aikana ei tule imettää, koska litiumia kertyy äidinmaitoon. Sen poistuminen vastasyntyneestä on vähäistä, ja se voi aiheuttaa vastasyntyneelle vakavia haittoja.
Litiumin yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa
Litiumilla voi olla monia hoidollisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden samanaikaisesti käytettyjen lääkkeiden kanssa.
Särky- ja kipulääkkeinä käytetyt ja tulehdusta lievittävät NSAID-lääkkeet (esimerkiksi indometasiini, naprokseeni, ibuprofeeni, diklofenaakki) voivat suurentaa selvästi litiumin pitoisuutta plasmassa. Tämän vuoksi parasetamoli on paras vaihtoehto särkylääkkeeksi litiumia käyttäville.
Eräät kohonneen verenpaineen hoidossa paljon käytetyt nesteenpoistolääkkeet (tiatsidit, indapamidi) voivat kohottaa litiumin pitoisuutta.
Jotkin antibiootit (esim. tetrasykliinit) voivat heikentää litiumin erittymistä ja siten kohottaa litiumtasoa.
Eräät lääkkeet ja aineet (verapamiili, kofeiini, osmoottiset diureetit, teofylliini, aminofylliini, hiilihappoanhydraasin estäjät) voivat lisätä litiumin eritystä ja pienentää sen pitoisuuden plasmassa alle hoidollisen tason.
Muut mielialan tasaajat
Useat epilepsian hoitoon alun perin kehitetyt lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi mielialaa tasaaviksi lääkkeiksi myös manian hoidossa sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjaksojen estohoidossa.
Valproaatti (valproiinihappo)
Valproaattia pidetään litiumin ja toisen polven psykoosilääkkeiden ohella ensisijaisena vaihtoehtona akuutin manian lääkehoidossa. Valproaatilla on myös jonkin verran tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoihin.
Tyttöjen tai hedelmällisessä iässä olevien naisten n, ei tule käyttää valproaattia, ellei se ole aivan välttämätöntä. Jos käyttö on välttämätöntä, tulee ehkäisystä huolehtia erittäin tarkasti, sillä valproaatti aiheuttaa merkittäviä haittoja sikiölle. Yleensä samanaikaisia ehkäisymenetelmiä tulee olla käytössä kaksi, jotta raskaus ei pääse alkamaan. Valproaatti myös heikentää hedelmällisyyttä ja nostaa riskiä munasarjojen monirakkulatautiin.
Valproaatti on usein hyödyllinen, jos mielialahäiriöjaksot ovat sekamuotoisia tai toistuvat tiheään.
Valproaattia käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön ohella myös joidenkin skitsofreenisten sairaustilojen aggressiivisuuden ja impulsiivisuuden hoidossa.
Valproaatin suositeltu aloitusannos manian hoidossa on 750–1 000 mg/vrk (15 mg/kg) jaettuna 1–2 annokseen. Annosta nostetaan muutaman päivän välein, kunnes pitoisuus plasmassa on 350–900 mikromol/l. Useimmilla potilailla hoitoannos on 1 000–2 500 mg/vrk.
Valproaattia käytetään usein yhdessä joko litiumin tai toisen polven psykoosilääkkeiden kanssa.
Valproaattia käytettäessä tulee puolivuosittain tarkistaa sen pitoisuus sekä maksa-arvot, sillä valproaatti aiheuttaa joskus niiden nousua.
Valproaatin haittavaikutukset
Valtaosa valproaatin haittavaikutuksista on lieviä.
Maha-suolikanavan haittavaikutukset
Valproaatin käytön alussa ilmenee suhteellisen usein pahoinvointia ja ruokahaluttomuutta. Nämä oireet ovat yleensä lieviä ja ohimeneviä, ja ne voidaan suurelta osalta välttää pienellä aloitusannoksella ja hitaalla annosnostolla.
Maksan toiminta
Valproaatti voi lääkehoidon alkuvaiheessa suurentaa ohimenevästi 20–40 %:lla potilaista maksaentsyymien pitoisuutta veressä. Maksaentsyymien pitoisuuden suureneminen ei silti yleensä ole oire vakavasta maksan toiminnan häiriöstä. Maksatoksisuuden esioireita voivat olla mustelmat, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, keltaisuus ja silmän seudun tai alaraajojen turvotus.
Valproaatin käytön aikana maksaentsyymien pitoisuudet on hyvä määrittää puolen vuoden välein.
Haimatulehdus
Valproaatin käyttö on joskus harvoin aiheuttanut akuutin haimatulehduksen. Äkillisen haimatulehduksen esioireita ovat kova vatsakipu, pahoinvointi ja ruokahaluttomuus. Kovan vatsakivun ilmetessä on viisasta hakeutua välittömästi tutkimuksiin.
Munasarjojen monirakkulaisuus
Valproaatti voi olla kuukautishäiriöiden tai lapsettomuuden syy. Valproaatti aiheuttaa nuorilla naisilla usein munasarjojen monirakkulaisuutta, jonka oireina voi ilmetä vuotohäiriöitä ja karvoituksen lisääntymistä. Se voi myös aiheuttaa lapsettomuutta. Selvitysten mukaan noin 10 %:lla valproaattia käyttävistä naisista ilmenee munasarjojen monirakkulaisuutta, joka on yli kaksinkertainen määrä keskimääräiseen esiintyvyyteen verrattuna.
Tyttöjen ja hedelmällisessä iässä olevien naisten ei tule käyttää valproaattia.
Neurologiset haittavaikutukset
Valproaatin käytön alussa voi ilmetä yleensä ohimenevää ja lievää väsymystä, koordinaatiovaikeuksia tai kävelyvaikeuksia. Jos oireet eivät ole ohimeneviä, valproaatin pitoisuus plasmassa tulee tarkistaa ja harkita annoksen pienentämistä.
Valproaatin käyttö voi aiheuttaa hienojakoista lepovapinaa, joka voimistuu liikkeiden yhteydessä. Vapinaa voi lievittää joko pienentämällä annosta tai käyttämällä beetasalpaajia (esim. propranololi 20–80 mg kolmesti vuorokaudessa, metoprololi 100–200 mg/vrk). Beetasalpaajia tulee kuitenkin käyttää hyvin varovaisesti, jos henkilöllä on diabetes, sydämen vajaatoiminta tai sydämen eteis-kammiokatkos.
Painonnousu
Osalle valproaattia käyttävistä potilaista lääkkeen käyttö aiheuttaa painonnousua. Potilaita tulee neuvoa heti lääkehoidon alusta alkaen liikkumaan säännöllisesti sekä kiinnittämään huomiota ruokavalioon.
Ihoreaktiot
Valproaatin käyttö voi aiheuttaa jopa 4 %:lla potilaista hiustenlähtöä tai kaljuuntumista. Hiustenlähtö on yleensä ohimenevää, ja sitä voidaan yrittää lievittää tai hoitaa seleenillä (50 mikrog/vrk) tai sinkkisulfaatilla (50 mg/vrk) tai kummallakin. Valproaatin ja lamotrigiinin yhteiskäyttö edellyttää annosten muuttamista tarkkojen ohjeiden mukaan, muuten yhteiskäyttö voi olla vaarallista.
Teratogeenisyys
Valproaattia ei tule käyttää raskauden aikana, eikä silloin jos raskaaksi tuleminen on mahdollista. 10–15 %:lla valproaattia raskautensa alkuaikoina käyttäneiden äitien lapsista ilmenee vakavia synnynnäisiä elinvaurioita. Tämän lisäksi valproaatti vaikuttaa keskushermoston kehittymiseen ja aiheuttaa kognitiivisen kehityksen viivästymistä ja kognitiivisen tason heikkoutta.
Valproaatin yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa
Jotkin lääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo ja fenytoiini, voivat nostaa aktiivisen eli vapaan valproaatin pitoisuutta veressä merkittävästi. Seerumin valproaatin kokonaispitoisuus voi kuitenkin olla normaalilla hoitotasolla. Särky- ja kipulääkkeet voivat nostaa vapaan valproaatin pitoisuutta plasmassa.
Valproaatti nostaa samanaikaisesti käytetyn lamotrigiinin pitoisuutta noin kaksinkertaiseksi, minkä vuoksi lamotrigiinin aloitusannoksen ja hoitoannoksen tulee olla puolet pienempi valproaattia käyttävillä potilailla. Valproaatti poistuu elimistöstä osin samojen entsyymien välityksellä kuin muun muassa fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja erytromysiini, minkä vuoksi nämä lääkkeet saattavat jonkin verran nostaa valproaatin pitoisuutta.
Karbamatsepiini ja okskarbatsepiini
Karbamatsepiini oli ensimmäinen epilepsialääke, jonka todettiin olevan tehokas myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Sen käyttöaiheita kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä ovat maanisen vaiheen hoito ja jatkohoito. Karbamatsepiinin erilaiset yhteisvaikutukset monien muiden lääkkeiden kanssa ovat vähentäneet sen käyttöä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Osalla potilaista saadaan kuitenkin paras hoitotulos karbamatsepiinilla yksinään tai yhdessä litiumin tai psykoosilääkkeiden kanssa. Valproaatin tapaan myös karbamatsepiinia käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön ohella joidenkin skitsofreenisten psykoosien sekä psykiatrisiin häiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja impulsiivisuuden hoidossa.
Okskarbamatsepiinia pidetään hoitovaikutukseltaan karbamatsepiinin kaltaisena. Sen etuna ovat vähäisemmät yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa.
Karbamatsepiinin tavanomainen alkuannos on 100 mg iltaisin. Jos tämä annos ei ole liian sedatiivinen, annetaan seuraavana päivänä 100 mg kahdesti vuorokaudessa ja kolmantena päivänä 200 mg kahdesti vuorokaudessa. Tavallinen hoitoannos manian hoidossa on 400–600 mg/vrk jaettuna 2–3 annokseen. Maksimiannos on 1 600 mg/vrk. Karbamatsepiinin pitoisuus plasmassa tulee mitata 1–2 viikon välein ainakin lääkehoidon ensimmäisten kahden kuukauden aikana. Riittäväksi lääkkeen pitoisuudeksi plasmassa katsotaan 17–42 µmol/l, vaikka ihanteellista lääkkeen pitoisuutta ei manian hoidon kannalta varmuudella tunneta.
Karbamatsepiinin käytön haitta on, että se nopeuttaa monien lääkkeiden aineenvaihduntaa eli nopeuttaa niiden muuttumista ja poistumista elimistöstä. Sen käyttö voi esimerkiksi merkittävästi alentaa samanaikaisesti käytettyjen psykoosi- ja masennuslääkkeiden pitoisuuksia veressä.
Okskarbatsepiinin aloitusannos on 600 mg kahdesti vuorokaudessa. Annosta nostetaan hoitovasteen mukaan 3–4 vuorokauden välein 300 mg/vrk hoitoannokseen 1 200–2 400 mg/vrk.
Okskarbatsepiinin etuna karbatsepiiniin verrattuna on se, että se ei nopeuta lääkkeiden aineenvaihduntaa. Sen käytöstä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa on kuitenkin muita mielialan tasaajia vähemmän tutkimuksia.
Karbamatsepiinin haittavaikutukset
Karbamatsepiinin käytön yhteydessä ilmenee suhteellisen usein haittaoireita.
Neurologiset haittavaikutukset
Tavallisimmat karbamatsepiinin käytön yhteydessä ilmenevät neurologiset haittavaikutukset ovat väsymys, huimaus ja motorinen kömpelyys. Vakava-asteisina nämä samat oireet ovat merkki liian korkeasta lääkepitoisuudesta. Silloin voi ilmetä myös kävelyvaikeutta, kaksoiskuvia, tajunnantason laskua, kouristuksia ja sydämen johtumishäiriöitä.
Maksavaikutukset
Karbamatsepiini voi ohimenevästi suurentaa jonkin verran maksaentsyymiarvoja. Joskus maksaentsyymiarvot kohoavat yli 2–3-kertaisiksi eivätkä normalisoidu. Tällöin tulee harkita lääkkeen annoksen laskua tai lääkkeen käytön lopettamista, sillä kyse voi olla maksalle haitallisesta tilanteesta.
Hematologiset haittavaikutukset
Karbamatsepiini aiheuttaa vajaalla 10 %:lla potilaista lääkehoidon alkuviikkojen aikana valkosolujen määrän vähenemistä, joka on kuitenkin yleensä ohimenevää eikä edellytä lääkkeen käytön keskeyttämistä. Jos tilanne ei korjaannu, on karbamatsepiinin käyttö mahdollisesti lopetettava. Karbamatsepiinin käytön yhteydessä on raportoitu harvinaisia yksittäisiä vakavampia valkosolukato- eli agranulosytoositapauksia. Jos ilmenee kuumetta, kurkkukipua tai esimerkiksi verenpurkaumia iholla, tulee hakeutua päivystykseen ja tutkia veriarvot laboratoriokokeella. Karbamatsepiinin käyttöä tulee välttää yhdessä klotsapiinin kanssa yhteiskäyttöön liittyvän kohonneen agranulosytoosin vaaran vuoksi.
Jos on ilmennyt aikaisemmin luuytimen toiminnan estymistä, karbamatsepiini ei yleensä sovellu lääkkeeksi.
Ihoreaktiot
Noin 10 %:lla karbamatsepiinia käyttävistä potilaista ilmenee lääkehoidon alkuviikkojen aikana kutisevaa ihottumaa, joka on yleensä ohimenevää eikä edellytä lääkkeen käytön lopettamista. Jos potilaan ihottumaan liittyy kuume tai limakalvojen rikkoontuminen, tulee tilanne arvioida päivystyksessä ja mahdollisesti lopettaa lääkkeen käyttö vakavampien ihoreaktioiden kehittymisen estämiseksi.
Sydän- ja verisuonijärjestelmän haittavaikutukset
Karbamatsepiini voi heikentää sydänlihaksen eteisen ja kammion välistä johtuvuutta ja aiheuttaa kammioperäisiä lisälyöntejä. Tämän vuoksi karbamatsepiinin käyttöä tulisi välttää, jos on eteis-kammiokatkos. Karbamatsepiini saattaa alentaa plasman natriumpitoisuutta. Tämä saattaa aiheuttaa haittavaikutuksia erityisesti iäkkäillä potilailla. Alhaisen natriumpitoisuuden oireina ilmenee väsymystä, huimausta ja joskus sekavuutta. Asia selviää laboratoriokokeella, ja tilanne vaatii joskus natriumpitoisuuden hidasta korjaamista päivystyksessä tai sairaalassa.
Teratogeenisyys
Karbamatsepiinin käyttö raskauden aikana lisää sikiön vakavien kehityshäiriöiden riskiä 2–3-kertaiseksi muun väestön riskiin nähden (väestön riski on 2–3 %, joten karbamatsepiinia käyttävien riski on 6–9 %), mutta ei kuitenkaan samassa määrin kuin valproaatti. Hedelmällisessä iässä olevien naisten ja hoitavan lääkärin on hyvä keskustella asiasta ja ehkäisystä. Karbamatsepiinin terotogeenisyydestä tulee saada tietoa, jotta sen käyttäjä voi tehdä päätöksen lääkkeen jatkamisesta tai lopettamisesta. Karbamatsepiinia ei tule käyttää raskauden aikana, ellei se ole välttämätöntä. Myös vakava mielialahäiriö raskauden tai synnytyksen aikana on riski vastasyntyneelle.
Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa
Karbamatsepiini lisää maksan lääkkeitä hajottavien entsyymien määrää. Tämän vuoksi se voi heikentää muun muassa psykoosi-, masennus- ja ehkäisylääkkeiden pitoisuutta veressä sekä niiden tehoa. Vastaavasti karbamatsepiinin käytön lopettaminen voi suurentaa samanaikaisesti käytettyjen psykoosi- tai masennuslääkkeiden pitoisuutta plasmassa, ja tästä voi seurata lääkkeisiin liittyviä haittavaikutuksia.
Lamotrigiini
Lamotrigiini on epilepsialääke, jonka käyttö kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa on yleistynyt siksi, että se on litiumin, ketiapiinin ja lurasidonin ohella tehokkain lääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen estossa. Lamotrigiinin käyttöä on kuitenkin jonkin verran rajoittanut sen riski aiheuttaa vakavia ja joskus hengenvaarallisia ihoreaktioita, mikäli sitä ei aloiteta ohjeistuksen mukaan kyllin hitaasti. Vakavien ihottumien vaara on kuitenkin osoittautunut käytännössä pieneksi (n. 1:10 000), jos lääke nostetaan hoitoannokseen hitaasti. Hidas annostitraus ei ole ongelma ylläpitohoidossa, mutta vähentää lamotrigiinin käyttökelpoisuutta etenkin masennusjaksojen hoitolääkkeenä.
Jos lääkkeen aloitus ja annosnostovaiheessa kehittyy laaja-alaista ihottumaa, tulee hakeutua lääkäriin ja arvioida liittyykö ihottuma lääkkeeseen. Lääkärin tekemä arvio on tärkeä, koska pienellä alueella oleva ihottuma ei välttämättä automaattisesti vaadi lääkkeen lopettamista. Tutkimusten mukaan 10 %:lla lamotrigiinin aloittaneista henkilöistä esiintyy alussa ihottumaa, mutta vain 2 % joutuu sen vuoksi keskeyttämään lääkityksen. Arvio on tärkeä, koska vakavimmillaan ihottuma voi edetä vaaralliseksi oireyhtymäksi. Lievä punoittava ja ilman yleisoireita ilmenevä ihottuma voi olla ohimenevää.
Nykysuositus lamotrigiinin annostuksesta on 25 mg/vrk kahden viikon ajan, 50 mg/vrk 3.–4. viikon ajan ja 100 mg/vrk tästä eteenpäin. Maksimiannos on 200 mg/vrk masennuksen hoidossa ja 400 mg masennuksen ehkäisyssä. Mikäli käytössä on muita lääkkeitä, on välttämätöntä tarkistaa, vaikuttavatko nämä lamotrigiinin aineenvaihduntaan jollain tavalla. Muut lääkkeet saattavat esimerkiksi hidastaa lamotrigiinin poistumista elimistöstä ja edellyttää pienempää aloitusannosta ja hoitoannosta.
Lamotrigiinin käyttöön liittyvät tavallisimmat haittavaikutukset ovat huimaus, päänsärky, kaksoiskuvat ja sedaatio.
Gabapentiini ja topiramaatti
Gabapentiini ja topiramaatti ovat epilepsialääkkeitä, joita käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, ellei mulla lääkkeillä ole saatu apua. Kontrolloidut tutkimukset eivät kuitenkaan ole vahvistaneet gabapentiinin tehoa vähentää kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien potilaiden mania- ja depressioalttiutta. Sen sijaan topiramaatti (100–500 mg/vrk) voi olla käyttökelpoinen ainakin lisälääkkeenä.
Psykoosilääkkeet
Useimmat psykoosilääkkeet ovat tehokkaita manian hoidossa sekä yksinään että yhdessä litiumin tai muiden mielialan tasaajien kanssa. Käytännössä manian hoidossa käytetään nykyisin toisen polven psykoosilääkkeitä niiden perinteisiä lääkkeitä paremman siedettävyyden ja litiumia nopeammin ilmenevän vaikutuksen vuoksi. Mikäli hoitovastetta ei tule, yhdistetään aloitettuun psykoosilääkkeeseen toinen psykoosilääke, litium tai muu mielialan tasaaja. Lisähoitona manian akuuttivaiheessa käytetään yleensä bentsodiatsepiineja.
Ketiapiini (300–600 mg/vrk) ja lurasidoni ovat osoittautuneet tehokkaiksi lääkkeiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen hoidossa. Olantsapiini yhdessä fluoksetiinin kanssa on kontrolloidussa tutkimuksessa osoittautunut tehokkaaksi lääkkeeksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksojen hoidossa ja estossa.
Ks. myös Lääkärikirja Duodecimin kaksisuuntaista mielialahäiriötä käsittelevä artikkeli Kaksisuuntainen mielialahäiriö.
Kirjallisuutta
- Procyshyn RM, Bezchlibnyk-Butler KZ, Kim DD, toim. Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, Hogrefe 2023.
- Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 24.05.2023)
- Huttunen MO, Socada L. Psyykenlääkkeet ja niiden käyttö. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2017.
