Yleistä masennuksen lääkehoidosta
Tässä artikkelissa esitellään masennuksen lääkehoitoa, aluksi varsinaisia masennuslääkkeitä ja lopuksi muita lääkkeitä, joilla on myös todettu olevan tehoa masennuksen hoidossa. Masennuslääke-termi viittaa lääkkeisiin, jotka on kehitetty masennuksen hoitoon. Monilla näistä lääkkeistä hoidetaan muitakin mielenterveyden häiriöitä, kuten ahdistuneisuushäiriöitä ja unettomuutta sekä esimerkiksi kiputiloja. Muuta sairautta kuin masennusta hoidettaessa käyttöohjeet voivat olla erilaiset.
Ellei toisin mainita, kuvataan tässä artikkelissa aikuisten lääkehoitoa. Sekä alaikäisten että vanhempien ikäryhmien lääkehoidossa on erityistä huomiota vaativia tekijöitä. Fyysiset sairaudet ja muut yksilölliset seikat vaikuttavat lääkeannoksen valintaan. Lääkäri määrittää sopivan lääkeannoksen.
Käytettävissä on useita masennuslääkkeitä, jotka ovat vaikutustavaltaan, lisävaikutuksiltaan ja haittavaikutuksiltaan erilaisia. Harvoin voidaan ennalta tietää, mikä lääke on yksilölle tehokkain ja parhaiten siedetty. Joskus ensimmäinen masennukseen kokeiltu lääke on tehokas ja siedetty, joskus lääkettä joudutaan vaihtamaan kaksi tai kolmekin kertaa. Joillakin tehokas lääkehoito vaatii useamman kuin yhden lääkkeen käyttöä. Nykyisin useimmille löytyy masennukseen tehoava lääkehoito. Joskus masennukseen on vaikea löytää riittävän tehokasta lääkehoitoa, tällöin korostuu muiden hoitomuotojen käyttö hoitokokonaisuudessa.
Eri masennuslääketyypit
Yleisimmin käytettyjä masennuslääkkeitä ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet, selective serotonin reuptake inhibitors). Lisäksi käytössä on selektiivisiä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä (SNRI-lääkkeet, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) ja uudempia masennuslääketyyppejä. 1950-luvulla kehitettyjä trisyklisiä masennuslääkkeitä käytetään edelleen varsin yleisesti, ja joissakin tilanteissa ne ovat masennuksen tehokkain hoitomuoto. Tutkimusten mukaan käytetyimmät masennuslääkeryhmät ovat keskimäärin yhtä tehokkaita, ja valinta on siksi aina yksilöllinen. Masennuslääkkeen valinnasta, aloittamisesta ja lopettamisesta on myös erillinen artikkeli.
Lääkehoitosuunnitelma
Lääkehoitosuunnitelma laaditaan diagnoosi, oireet, elämäntilanne, aiemmat lääkevasteet, muu hoito ja yksilön toiveet huomioiden. Yhdessä potilaan, lääkärin ja muiden hoitoon osallistuvien kesken sovitaan, mitä hoidetaan, miten hoidetaan ja miten lääkehoidon tehoa seurataan. Yleensä masennuslääkkeen teho tulee esiin kahdesta neljään viikon kuluessa lääkkeen aloituksesta. Joskus teho tulee esiin vasta, kun annosta on nostettu. Mikäli mitään apua oireisiin ei ole tullut neljän viikon kuluessa, päätetään, muutetaanko annosta vai lääkettä. Tärkeintä on, että hoidon tehoa seurataan riittävän tiiviisti ja tarvittaessa hoitoa tehostetaan.
Masennuksen oireet eivät yleensä parane samaa tahtia. Tavallisesti masentunut mieliala lievittyy ja mielenkiinto palaa ennen voimavarojen ja ajattelukyvyn täyttä korjaantumista. Tämä kuuluu paranemisprosessiin.
Masennuksen lääkehoitoa on suositeltavaa jatkaa ainakin kuusi kuukautta paranemisen jälkeen uusiutumisen estämiseksi. Sitten lääkkeen voi yleensä lopettaa, ellei lääkärin kanssa toisin sovita. Poikkeuksen muodostavat tilanteet, joissa masennusjaksoja on ollut elämän aikana kolme tai enemmän. Tällöin uusiutumisriski on korkeampi, ja suosituksena on jatkaa lääkehoitoa pidempään, joskus pitkäaikaisena tai pysyvänä estohoitona. Keskustelussa hoitavan lääkärin kanssa punnitaan lääkkeen hyödyt, mahdolliset haitat ja potilaan toiveet. Jos lääke lopetetaan, on hyvä sopia mihin voi ottaa yhteyttä, jos masennusoireet uusiutuvat ja vielä kerrata, mitkä ovat masennusta ennakoivat oireet.
Lääkehoito osana kokonaishoitoa
Masennuksen hoito suunnitellaan yksilöllisesti. Masennuksen diagnostiikkaan ja hoitoon kuuluu selvittää, onko henkilöllä somaattisia sairauksia, jotka voivat pahentaa tai aiheuttaa oireita sekä mahdollisten muiden psyykkisten häiriöiden hoitaminen. Hoitoa suunniteltaessa tarkistetaan, onko kyse yksisuuntaisesta masennuksesta vai kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksosta. Lisäksi kartoitetaan elämäntilanne, aiemmat masennusjaksot ja niiden hoidot – etenkin mistä oli aiemmin hyötyä – sekä selvitetään nykyisen masennuksen oireet ja syvyys ja henkilön toimintakyky. Masennus aiheuttaa joskus itsetuhoisia ajatuksia, ja niistä on tärkeä kertoa hoitavalle henkilölle.
Masennuksen hoidossa on tärkeää, että on olemassa hoitokontakti ja että ihminen tietää, mihin olla yhteydessä, jos vointi heikkenee sovittujen hoitokertojen välissä. Hoitoon voi kuulua yksi tai useampi seuraavista hoitomuodoista: psykososiaaliset hoidot (eli erityyppiset terapiat tai ryhmähoidot), neuromodulaatiohoidot (aivojen sähköhoito tai magneettistimulaatiohoito), lääkehoito, psykoterapia, valohoito sekä arjen ympäristöön kohdistuvat toimintakykyä tukevat hoitomuodot. Usein ihminen hyötyy siitä, että hänen läheisensä saavat tietoa masennussairaudesta ja sen hoidosta, esimerkiksi yhteiskäynnillä lääkärissä tai omaisjärjestöistä.
Talvikuukausina ilmenevässä kaamosmasennuksessa kirkasvalohoito (2 000 luxia 30–60 min aamuisin oikealta etäisyydeltä) on osoitettu vähintään lääkkeiden veroiseksi hoitomuodoksi. Jotkut masennuspotilaat hyötyvät aivojen magneettistimulaatiohoidosta. Vaikeasti masentuneiden tai itsetuhoisten potilaiden akuuttihoidossa käytetään myös muita keinoja, kuten sähköhoitoa tai suonensisäistä ketamiini-infuusiota. Sähköhoitoa tai ketamiini-nenäsumutehoitoa voidaan käyttää pidempäänkin, jos muu hoito ei ole riittävästi auttanut.
Mitä vakavampi masennus on, sitä useammin eri hoitomuotojen samanaikaista käyttöä tarvitaan. Tärkeää on, että elämässä on mielekästä tekemistä omien voimavarojen sallimassa määrin. Myös lääkehoito on tehokkaampaa, jos päivissä on vuorokausirytmi, vointia tukevaa tekemistä ja sosiaalisia kontakteja.
Tiedetään, että pitkittyneen masennuksen hoito on haastavampaa. Siksi lääkehoidon ja muun hoidon aloitus ennen tilanteen pitkittymistä on tärkeää.
Itsemurhavaaran huomioiminen
Itsemurhariski nousee tilastollisesti masennuksessa. Kuolemaan liittyvät ajatukset ja itsemurha-ajatukset liittyvät usein masennuksen muuttamaan ajatteluun. Masentunut itse ei aina tiedosta, että ajattelun muuttuminen on osa sairautta, joka on hoidettavissa. Toivottomuus, kokemus elämän merkityksettömyydestä ja kokemus yksin jäämisestä voivat olla osa masennusta. Näiden kokemusten tiedetään liittyvän korkeampaan itsemurhariskiin. Itsemurhariskiä arvioidaan osana muuta hoitoa, ja on tärkeää, että masentunut ihminen tietää, mihin hän voi ottaa yhteyttä, jos itsemurha-ajatukset voimistuvat. Suomessa on auttavia puhelimia ja verkkosivuja, joihin voi olla yhteydessä ja tarvittaessa voi hakeutua päivystykseen. Joskus tarvitaan sairaalahoitoa, jotta vaarallisimpien päivien tai viikkojen yli päästään. Ennuste parantua masennuksesta on keskimäärin hyvä, toivon löytyminen on tärkeää.
Itsemurhariskin huomioiminen nuorten ja nuorten aikuisten masennuksen lääkehoidossa
Joidenkin masennuslääkkeiden on havaittu hoidon alkuvaiheessa lisäävän nuorten ja nuorten aikuisten (alle 26 v) itsetuhoisia ajatuksia ja itsemurhayritysten riskiä, vaikka pidemmässä hoidossa lääkkeet näitä selvästi vähentävät. Siksi nuorten kohdalla itsensä vahingoittamisen, siihen liittyvien ajatusten tai kuolemaan liittyvien ajatusten selvittäminen osana hoidon suunnittelua on tärkeää. Nuorella tulee olla tiivis seuranta ja ohjeet, mihin ottaa yhteyttä, jos psyykkinen vointi heikkenee. Koska masennuksen pitkittyminen aiheuttaa toimintakyvyn laskua, eristäytymistä ja elämänlaadun heikkenemistä sekä lisää itsetuhoriskiä, on ainakin keskivaikean ja vaikean masennuksen hoidossa lääkitys yleensä hyödyksi.
Raskaus ja imetys
Monien masennuslääkkeiden käytöstä raskaus- ja imetysaikana on kertynyt runsaasti tietoa viime vuosikymmeninä. Hyödyt ja riskit tunnetaan. Lääkitys raskaus- ja imetysaikana suunnitellaan yksilöllisesti ajantasaisen tiedon perusteella. Suomessa Teratologisesta tietopalvelusta saa ajantasaisen tiedon eri lääkkeisiin liittyen. Koska äidin masennuksen ja ahdistuksen tiedetään olevan epäedullista sikiölle ja vauvalle, on usein lapsenkin edun mukaista, että äidin psyykkistä sairautta hoidetaan tai sairausjakso ehkäistään lääkkeillä. On kuitenkin myös lääkkeitä, joiden käyttö raskausaikana ja imettäessä on ehdottoman kiellettyä.
Fyysisten sairauksien, geneettisten ominaisuuksien ja muiden lääkkeiden huomioiminen
Tietyt fyysiset sairaudet, kuten munuaisten tai maksan vajaatoiminta, aineenvaihduntahäiriöt ja sydämen rytmihäiriöt vaikuttavat siihen, mitkä masennuslääkkeet ovat sopivia. Joskus annosta täytyy vähentää.
Osa masennuslääkkeistä kulkee maksan tuottamien entsyymien kautta, ja aineenvaihduntaan voi vaikuttaa näiden entsyymien yksilöllinen, geenien ohjaama toiminta. Tarvittaessa näiden entsyymien toimintanopeus voidaan tarkastaa geenitestillä. Etenkin silloin, jos lääke ei tehoa tai jos pienilläkin annoksilla tulee haittoja saattaa geenitesti olla aiheellinen tehdä. Vain osalla lääkkeistä on tällainen reitti, jonka nopeus voidaan nykytiedon mukaan selvittää. Mikäli lääkitys tehoaa eikä aiheuta poikkeuksellisen voimakkaita haittoja, ei geenitesteihin ole tarvetta, sillä ne eivät vaikuttaisi lääkkeen annokseen.
Jotkin muut samanaikaisesti käytettävät lääkkeet voivat vaikuttaa yhdessä masennuslääkkeen kanssa masennuslääkkeen vaikutuksia voimistaen tai heikentäen. Joskus lääkkeillä on vaarallisiakin yhteisvaikutuksia. On tärkeää kertoa lääkärille kaikista muista käyttämistään lääkkeistä, jotta mahdolliset lääkeyhdistelmät ovat toimivia ja turvallisia.
Trisykliset masennuslääkkeet
Amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, nortriptyliini, trimipramiini
Vanhimmat, jo 1950- ja 1960-luvulta käytössä olleet masennuslääkkeet kuuluvat kemialliselta rakenteeltaan trisyklisiin masennuslääkkeisiin. Suomessa käytössä olevat trisykliset lääkkeet ovat amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, nortriptyliini ja trimipramiini. Trisyklisten masennuslääkkeiden tehon arvellaan perustuvan niiden kykyyn vahvistaa sekä noradrenergisten että serotoninergisten hermosolupäätteiden toimintaa.
Trisykliset masennuslääkkeet ovat kaikki teholtaan ja haittavaikutuksiltaan keskenään samankaltaisia. Ne ovat väsyttäviä ja rauhoittavia. Trisyklisten lääkkeiden käytön yhteydessä ilmenee muita lääkkeitä useammin haittavaikutuksia, kuten suun kuivumista, näköhäiriöitä, ummetusta, virtsaamishäiriöitä, uneliaisuutta ja tasapainovaikeuksia. Trisykliset lääkkeet ovat yliannoksina muita masennuslääkkeitä vaarallisempia.
Trisykliset masennuslääkkeet ovat tehokkaita ja edelleen käyttökelpoinen lääkeryhmä masennustilojen hoidossa. Niistä voi olla hyötyä, jos potilas kärsii unettomuudesta tai ahdistuneisuudesta. Tämän lisäksi osa vakavista masennustiloista ei lievity uudemmilla masennuslääkkeillä.
Trisyklisiä masennuslääkkeitä käytetään myös kroonisten kipuoireyhtymien, paniikkihäiriön ja muiden ahdistuneisuushäiriöiden sekä unettomuuden hoidossa. Erityisesti klomopramiinia käytetään pakko-oireisen häiriön hoidossa. Amitriptyliinin, doksepiinin, klomipramiinin ja trimipramiinin tavanomainen aloitusannos on 25–70 mg/vrk jaettuna 1–3 vuorokausiannokseen. Lääkkeiden väsyttävyyden vuoksi suurin osa annoksesta tai koko annos otetaan iltaisin. Tämän jälkeen annosta nostetaan hoitovasteen ja haittavaikutusten mukaan. Trisyklisisten lääkkeiden annoksen määrityksessä on joskus hyötyä lääkkeen veripitoisuuden mittauksesta. Osalla lääkkeistä on depot- eli hitaammin imeytyviä tabletteja. Näitä käytettäessä riittää joskus lääkkeen otto kerran vuorokaudessa, yleensä iltaisin.
Noin joka 20. aikuisella trisykliset masennuslääkkeet hajoavat tavallista hitaammin. Nämä potilaat eivät siedä tavanomaisia annoksia. Tämä perinnöllinen ominaisuus voidaan selvittää yksinkertaisella laboratoriotutkimuksella.
Osalle potilaista trisykliset lääkkeet voivat aiheuttaa hoidon alussa fyysistä levottomuutta, ahdistuneisuutta, kiihtyneisyyttä tai unettomuutta. Nämä oireet ovat yleisempiä henkilöillä, joilla on ahdistusoireita. Pienempi aloitusannos ja sopivan hoitoannoksen hitaampi hakeminen vähentää näitä oireita.
Erityisesti iäkkäillä potilailla trisyklisiä lääkkeitä tulee käyttää varoen. Yhteiskäyttö muiden antikolinergisten lääkkeiden kanssa voi aiheuttaa sekavuutta. Syljen erityksen väheneminen voi lisätä hampaiden reikiintymistä. Viherkaihista tai ummetuksesta kärsivien potilaiden ei tule käyttää trisyklisiä lääkkeitä. Trisykliset masennuslääkkeet eivät yleensä sovi lääkkeeksi sydänsairauksista kärsiville potilaille.
Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöön liittyy joillakin potilailla painon nousua. Painoa kannattaa siksi seurata ja kiinnittää huomiota ruokavalioon, etenkin kaloripitoisiin juomiin. Jos paino tästä huolimatta nousee, on hyvä keskustella lääkärin kanssa tilanteesta ja mahdollisesta lääkkeen vaihdosta.
Trisyklisten masennuslääkkeiden käytön lopettaminen on hyvä tehdä annosta asteittain pienentäen 25–50 mg joka 3. vuorokausi tai hitaammin. Jos lääkitys lopetetaan liian nopeasti, voi ilmetä pahoinvointia, vatsavaivoja, hikoilua ja päänsärkyä.
Trisyklisten masennuslääkkeiden yliannos on hengenvaarallinen.
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet)
Essitalopraami, fluvoksamiini, fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, sitalopraami
Tällä hetkellä eniten käytetyt masennuslääkkeet ovat vaikutusmekanismiltaan selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI-lääkkeet). Näihin lääkkeisiin kuuluvat essitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini ja sitalopraami. Essitalopraami, sitalopraami ja paroksetiini ovat reseptorivaikutuksiltaan selektiivisimpiä serotoniinin takaisinoton estäjiä. Vaikka kaikkien SSRI-lääkkeiden vaikutuksen arvellaan perustuvan niiden kykyyn vahvistaa serotoniinin vaikutuksia keskushermostossa, ne kuitenkin eroavat toisistaan muilta vaikutuksiltaan. Nämä muut reseptorivaikutukset ovat todennäköisesti syynä sille, miksi yksi SSRI-lääke saattaa tehota, vaikka toinen lääke ei tehonnut potilaan masennukseen.
SSRI-lääkkeiden suosio perustuu niiden yksinkertaiseen annostukseen, hyvään siedettävyyteen ja vähäiseen toksisuuteen yliannosten yhteydessä. Niillä on osoitettu olevan suotuisa hoitovaikutus myös muissa, masennustilojen kanssa usein yhdessä ilmenevissä psykiatrisissa häiriötiloissa, kuten pakko-oireisessa häiriössä, syömishäiriöissä sekä erilaisissa ahdistuneisuus- ja pelkotiloissa.
SSRI-lääkkeiden käyttö voidaan useimmiten aloittaa suoraan hoitoannoksella (essitalopraami 10 mg/vrk, fluoksetiini 20 mg/vrk, fluvoksamiini 50 mg/vrk, paroksetiini 25 mg/vrk, sertraliini 50 mg/vrk, sitalopraami 20 mg/vrk). SSRI-lääkkeen teho ei ole suoraan annosriippuvainen, paras teho saattaa tulla jo aloitusannoksella. Jos masennuksen oireet eivät kuitenkaan ole lainkaan lievittyneet parin viikon kuluessa, SSRI-lääkkeen annosnostoa harkitaan. Annos, jolla paras hoitovaste saadaan, on yksilöllinen.
Jos ihmisellä on masennuksen ohella myös paniikkihäiriö tai muu ahdistuneisuushäiriö, SSRI-lääke aloitetaan yleensä tavanomaista aloitusannosta puolta pienemmällä annoksella. Lääkkeen annos nostetaan tämän jälkeen arvioituun hoitoannokseen noin kahdessa viikossa. Ahdistus saattaa pahentua ensimmäisten hoitoviikkojen aikana, kunnes lääkkeen hoitava vaikutus alkaa tehota ahdistusoireisiin. Asiasta on hyvä olla tietoinen, se ei ole merkki lääkkeen tehottomuudesta. Mikäli masennukseen liittyy itsetuhoisia ajatuksia, on tiiviin seurannan ja yhteydenottomahdollisuuden järjestäminen tärkeää etenkin ensiviikkoina. Joskus ahdistusta lieventävä lääkitys on ensiviikkoina tarpeen.
Jotkut SSRI-lääkkeet estävät eri tavoin maksan ja suoliston muita lääkkeitä hajottavia entsyymejä. Erityisesti fluoksetiini, fluvoksamiini ja paroksetiini voivat suurentaa huomattavastikin joidenkin samanaikaisesti käytettyjen muiden lääkkeiden pitoisuutta. Hankalimmat ja joskus jopa vaaralliset yhteisvaikutukset ilmenevät, jos näitä SSRI-lääkkeitä käytetään yhdessä joidenkin sydämen rytmihäiriölääkkeiden, sienilääkkeiden tai antibioottien kanssa sekä astmalääkkeiden, klotsapiinin tai trisyklisten masennuslääkkeiden kanssa.
SSRI-lääkkeistä essitalopraami, sertraliini ja sitalopraami vaikuttavat vähiten maksan ja suoliston lääkkeitä hajottaviin entsyymeihin. Tämän vuoksi ne sopivat SSRI-lääkkeistä parhaiten monia muita lääkkeitä samanaikaisesti käyttäville potilaille.
Eri SSRI-lääkkeet häviävät elimistöstä eri nopeudella. SSRI-lääkkeistä paroksetiini hajoaa nopeimmin. Sen sijaan etenkin fluoksetiinin ja myös sertraliinin vaikutus kestää lääkkeenoton jälkeen huomattavasti muita SSRI-lääkkeitä pitempään. Fluoksetiinin vaikutuksen puoliintumisaika voi olla jopa kolme viikkoa. Lääkkeen häviämisnopeus elimistöstä vaikuttaa mahdollisten lopetus- tai vieroitusoireiden voimakkuuteen ja ajankohtaan. Lyhyen puoliintumisajan omaavien lääkkeiden lopetus tulee tehdä korostuneen asteittain.
SSRI-lääkkeiden yleisimmät haittaoireet etenkin lääkehoidon alkuvaiheessa ovat erilaiset vatsavaivat, kuten pahoinvointi, ripuli ja vatsakivut. Mahdollisia vatsavaivoja voidaan vähentää aloittamalla lääkehoito pienemmällä annoksella tai ottamalla lääke ruokailun yhteydessä. Maitohappobakteerien käyttö voi lievittää ainakin ripulia ja ehkä myös muita vatsavaivoja.
SSRI-lääkkeiden haittana, etenkin hoidon alkuvaiheessa, voi ilmetä ahdistuneisuutta, kiihtyneisyyttä tai unettomuutta. Pienempi aloitusannos ja annoksen asteittainen hidas nosto voivat vähentää näitä oireita.
SSRI-lääke kannattaa usein ottaa aamulla sen jonkin verran aktivoivan vaikutuksen takia.
Joillakin ihmisillä SSRI-lääkkeet ovat kuitenkin päinvastoin väsyttäviä. Etenkin iäkkäillä lääkehoidon alkuviikkoina ilmenevän uneliaisuuden tai väsymyksen taustalla voi olla myös lääkkeen käytön aiheuttama plasman natriumpitoisuuden lasku. Jos lääkkeen aloituksen jälkeen ilmenee väsymystä tai sekavuutta, on hyvä tarkistaa veren natriumpitoisuus.
Erilaiset seksuaalitoimintoihin kohdistuvat haitat ovat ehkä tavallisin haittavaikutus SSRI-lääkkeiden pitkäaikaisen käytön aikana. Yleisin haittavaikutus on orgasmin estyminen. SSRI-lääkkeet voivat heikentää myös seksuaalista halua, kiihottumista ja erektiota. Noin kolmasosalla SSRI-lääkkeitä käyttävistä potilaista on ilmennyt seksuaalihaittoja. Poiketen useimmista muista SSRI-lääkkeiden haittavaikutuksista nämä eivät useimmiten lievity lääkehoidon jatkuessa vaan vasta sen loppuessa. Toisaalta myös masennus usein heikentää seksuaalista halua ja seksuaalitoimintoja. Masennuksesta toipuminen taas usein palauttaa näitä. Potilaan on hyvä olla lääkkeen mahdollisista seksuaalihaitoista tietoinen, ettei asia hämmennä turhaan. Tällaisen haitan ilmetessä voi keskustella lääkärin kanssa mahdollisesta lääkkeenvaihdosta. Päätös on yksilöllinen, liittyy elämäntilanteeseen ja myös lääkehoidon ennakoituun pituuteen. Joskus SSRI-lääkkeen annoksen alentaminen vähentää haittaa ilman, että lääkkeen hoitovaikutus häviää.
SSRI-lääkkeet voivat lisätä vatsa- ja pohjukaissuolen haavojen vuotoa tai muuta verenvuotoalttiutta erityisesti, jos käytetään samanaikaisesti säännöllisesti asetyylisalisyylihappoa (ASA), tavallisia kipu- ja tulehduslääkkeitä tai veren hyytymistä vähentäviä lääkkeitä.
Joillakin potilailla SSRI-lääkkeet aiheuttavat vapinaa tai voimistunutta hikoilua.
SSRI-lääkkeitä ei tule käyttää yhdessä MAO-estäjä moklobemidin kanssa, koska se voi johtaa joskus jopa hengenvaarallisen serotoniinioireyhtymään. Tämän riskin vuoksi moklobemidia ei myöskään tule aloittaa SSRI-lääkkeestä riippuen 1–4 viikkoon SSRI-lääkkeen käytön lopettamisesta. Lääkärin ehdottaessa moklobemidiä potilaan on aina tärkeää kertoa, jos hän on hiljan käyttänyt SSRI-lääkkeitä.
SSRI-lääkkeet ovat harvoin vaarallisia yliannosten yhteydessä.
SNRI-lääkkeet
Duloksetiini, venlafaksiini
Duloksetiinin ja venlafaksiinin hoitovaikutuksen arvellaan perustuvan niiden kykyyn estää sekä serotoniinin että noradrenaliinin takaisinottoa (SNRI-lääke, serotonin-norepinephrine-reuptake-inhibitor).
SNRI-lääkkeet ovat SSRI-lääkkeiden tapaan käyttökelpoisia myös useiden ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.
Venlafaksiinin suositeltu aloitusannos on 37,5 mg/vrk, jonka jälkeen annosta kohotetaan annokseen 150 mg/vrk. Ellei hoitovastetta tällä ilmene, annosta voidaan nostaa 225 mg/vrk, joskus 375 mg/vrk. Hoitovaste ilmenee yleensä annosvälillä 75–225 mg/vrk. Noradrenaliinin takaisinoton esto ilmenee selvästi yli 200 mg:n päiväannoksissa.
Duloksetiinin aloitusannos on 30 mg tai 60 mg aamuisin. Hoitovaste saavutetaan yleensä annoksella 60–120 mg/vrk.
Serotoninergisen vaikutuksensa vuoksi SNRI-lääkkeiden haittavaikutukset ovat laadultaan SSRI-lääkkeiden haittojen kaltaisia. Tavallisimmat SNRI-lääkkeiden haittavaikutukset ovat erilaiset vatsavaivat. Seksuaalisia toimintahäiriöitä tulee harvemmin. Varsinkin isommilla annoksilla verenpaine ja syketaso voivat nousta, ja niiden mittaaminen annosnostojen jälkeen on suositeltavaa. Haittavaikutukset ovat yleensä vähäisempiä, jos lääke otetaan ruoan kanssa.
SNRI-lääkkeiden puoliintumisaika on suhteellisen lyhyt, minkä vuoksi lääkkeiden käytön äkillinen lopettaminen voi johtaa SSRI-lääkkeiden tapaan erilaisiin ja joskus kiusallisiin lopetusoireisiin (mm. huimaus, tuntohäiriöt, ahdistuneisuus, pahoinvointi). Tämän vuoksi SNRI-lääkkeiden käytön lopettaminen kannattaa tehdä asteittain monen viikon kuluessa. Joillakin potilailla venlafaksiinin kiusalliset lopetusoireet vältetään, kun 37,5 milligrammaa sisältävän kapselin rakeet jaetaan pienempiin annoksiin ennen lääkkeen lopettamista.
SNRI-lääkkeitä ei tule käyttää yhdessä MAO-estäjä moklobemidin kanssa yhteiskäyttöön liittyvän kohonneen serotoniinioireyhtymän riskin vuoksi.
SNRI-lääkkeet saattavat olla yliannoksena vaarallisia, mutta kuolemaan johtaneet yliannokset ovat harvinaisia.
NaSSA-lääkkeet
Mianseriini ja mirtatsapiini
Mianseriinin ja mirtatsapiinin vaikutuksen arvioidaan perustuvan siihen, että ne lisäävät noradrenaliinin ja serotoniinin vapautumista hermosoluväleihin (NaSSA, Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant). Nämä lääkkeet ovat jonkin verran väsyttäviä. Ne vahvistavat keskushermostossa sekä noradrenaliinin että serotoniinin vaikutuksia.
Etenkin mirtatsapiinia käytetään masennuksen hoidon lisäksi ahdistuneisuushäiriöiden ja unettomuuden hoidossa.
Mirtatsapiinin suositeltu aloitusannos on 15–30 mg iltaisin. Hoitovasteen mukaan annosta voidaan tämän jälkeen nostaa 15 mg viikossa maksimimäärään 45 (joskus 60) mg iltaisin. Mirtatsapiinin väsyttävä vaikutus on yleensä voimakkaampi pienemmillä annoksilla (3,75–7,5 mg).
Mianseriinin aloitusannos on 30 mg iltaisin, ja annosta voidaan nostaa hoitovastetta seuraten maksimissaan 90 mg:aan iltaisin.
NaSSA-lääkkeiden yleisimmät haittavaikutukset ovat liiallinen väsyttävyys sekä ruokahalun lisääntyminen ja painon nousu. Noin joka viidennen lääkkeitä käyttävän ruokahalu ja paino lisääntyvät alkuviikkojen aikana. Painoa ja vaatteiden mahtuvuutta kannattaa seurata, ja mikäli paino nousee, kannattaa harkita lääkkeen vaihtoa tai keinoja estää liiallista painon nousua.
NaSSA-lääkkeet aiheuttavat vain harvoin seksuaalisia haittavaikutuksia. Mirtatsapiini (15–30 mg) saattaa jopa lievittää SSRI-lääkkeestä mahdollisesti johtunutta seksuaalista haittavaikutusta.
Mianseriinin käytön yleistymistä on estänyt sen käytön ensiviikkojen aikana harvoin ilmenevä agranulosytoosi eli veren liuskatumaisten valkosolujen kato. Tätä ilmenee yhdellä potilaalla 4 000–10 000:sta. Jos potilaalle kehittyy kuumeinen kurkkukipu tai infektio mianseriinin käytön ensiviikkojen aikana, hänen tulee kääntyä välittömästi päivystävän lääkärin puoleen. Agranulosytoosi on pahimmillaan hengenvaarallinen tila, koska liuskatumaiset valkosolut suojelevat elimistöä bakteeri-infektioilta.
Tratsodoni
Tratsodoni on serotoniinin vaikutuksia keskushermostossa vahvistava masennuslääke. Pieninä annoksina se on väsyttävyytensä ja vähäisten haittavaikutustensa vuoksi myös käyttökelpoinen unilääke.
Masennuksen hoidossa tratsodonin käyttö kannattaa sen väsyttävyyden vuoksi aloittaa annoksella 50 mg iltaisin ja nostaa viikossa annokseen 150 mg/vrk. Tämän jälkeen annosta voidaan tarvittaessa nostaa määrään 300 mg/vrk, yksittäisillä potilailla jopa määrään 600 mg/vrk.
Masennuksen hoidossa tratsodonin päiväannos tulee sen lyhyen puoliintumisajan vuoksi ottaa kahdessa tai kolmessa annoksessa. Suurempi osa vuorokausiannoksesta tulee lääkkeen väsyttävyyden vuoksi ottaa iltaisin. Tratsodonin käyttö masennustilojen hoidossa on vähentynyt, koska siitä on Suomessa käytettävissä vain 50 mg:n kapseli.
Unettomuuden hoidossa tratsodonin annos on 50–200 mg ennen vuoteeseen menoa.
Tratsodoni voi etenkin iäkkäämmillä potilailla aiheuttaa pystyyn noustessa ohimenevää verenpaineen laskua ja pyörrytyksen tunnetta. Joillakin potilailla tratsodoni voi vähentää syljen eritystä ja aiheuttaa suun kuivumista.
Tratsodonin käytön hankalin, joskin harvinainen haittavaikutus on sen käyttöön liittyvä priapismin eli pitkittyneen ja kivuliaan erektion riski (yhdellä noin 6 000:sta). Priapismin ilmenemisen riski on korkeampi nuorilla miehillä, joilla esiintyy muutenkin voimakkaita aamuerektioita tai useita erektioita vuorokauden aikana. Jos erektiot muuttuvat aiempaa selvästi pidemmiksi, tulee lääkkeen käyttö keskeyttää. Mikäli lääkkeen käyttäjälle tulee voimakas erektio, joka ei laukea, tulee mennä päivystysluonteisesti lääkäriin. Suurin osa raportoiduista priapismitapauksista on ollut peniksessä, mutta myös klitoriksen priapismi on mahdollinen, sen tunnistaa samoin kivuliaasta ja pitkittyneestä paineen tunteesta.
Moklobemidi
Moklobemidi on ainoa Suomessa masennuksen hoitokäytössä oleva monoamino-oksidaasin (MAO) estäjä. Masennustilojen ohella moklobemidia on käytetty myös sosiaalisten pelkojen hoidossa. Moklobemidillä saattaa olla muita masennuslääkkeitä suotuisampi vaikutus niin kutsuttujen epätyypillisten vakavien masennustilojen hoidossa. Epätyypillisille masennustiloille on ominaista väsymys, liikaunisuus, painonnousu sekä ahdistus- ja masennusoireiden korostuminen yksin ollessa.
Moklobemidin aloitusannos on yleensä 300 mg/vrk, ja annosta voidaan nostaa vastetta seuraten maksimiannokseen 600 mg/vrk. Lyhyen puoliintumisajan vuoksi moklobemidi otetaan kahdessa tai kolmessa vuorokausiannoksessa. Moklobemidin pitoisuus veressä nousee hitaasti, ja se saavuttaa niin sanotun tasapainotilan veressä ensimmäisinä hoitoviikkoina. Tämän jälkeen tehdyillä lääkeannosnostoilla on suurempi vaikutus veripitoisuuteen.
Moklobemidi on yleensä hyvin siedetty lääke, jonka tavallisimpia aloituksen haittavaikutuksia ovat lievä pahoinvointi, ärtyisyys, unettomuus ja päänsärky.
Moklobemidillä ei ole trisyklisille masennuslääkkeille ominaisia antikolinergisiä haittavaikutuksia eikä se aiheuta seisomaan noustessa ilmenevää ohimenevää verenpaineen laskua. Seksuaaliset haittavaikutukset ovat sen käytön yhteydessä harvinaisia.
Moklobemidin käyttöä on rajoittanut se, että sitä ei tule käyttää yhdessä SSRI- tai SNRI-lääkkeiden tai klomipramiinin kanssa eikä sitä tule myöskään aloittaa 2–4 viikkoon näiden lääkkeiden lopettamisen jälkeen (tarkka viikkomäärä riippuu käytetystä lääkkeestä). Näiden lääkkeiden yhteiskäyttöön liittyy serotoniinioireyhtymän kehittymisen vaara. Moklobemidin lyhyen puoliintumisajan vuoksi sen lopettamisen jälkeen voi 24 tunnin kuluttua aloittaa turvallisesti SSRI-, SNRI- tai muun masennuslääkkeen.
Bupropioni
Masennuksen hoidon lisäksi bupropionia käytetään tupakanpolton lopettamiseen
Bupropionin vaikutuksen arvioidaan perustuvan siihen, että se ja sen elimistössä syntyvä johdannainen estävät noradrenaliinin, että dopamiinin takaisinottoa (NDRI, norepinephrine-dopamine-reuptake inhibitor). Bupropioni on perusvaikutukseltaan siten sekä noradrenerginen että dopaminerginen lääke. Dopaminergisen vaikutuksen, sekä puuttuvan serotonerginsen vaikutuksen, vuoksi se eroaa muista masennuslääkkeistä.
Bupropioni on jonkin verran aktivoiva lääke, siksi se otetaan aamuisin. Bupropioni saattaa olla käyttökelpoinen lääke myös aikuisten tarkkaavaisuushäiriön ja kaamosmasennuksen hoidossa.
Poiketen useimmista muista masennuslääkkeistä bupropioni ei ole osoittautunut tehokkaaksi ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa. Se lisää joillakin ahdistusoireista kärsivillä näiden oireiden voimakkuutta.
Bupropionin aloitusannos on 150 mg/vrk. Jos kahdesta-neljään viikossa ei ole tapahtunut merkittävää oireiden lievittymistä, nostetaan lääkettä annokseen 300 mg/vrk. Yksittäistapauksissa annosta on nostettu maksimissaan annokseen 450 mg/vrk.
Bupropioni on yleensä hyvin siedetty lääke, jonka käytön yhteydessä yleisimmät haittavaikutukset ovat unettomuus, suun kuivuminen, pahoinvointi ja vapina. Etenkin suuremmilla annoksilla verenpaine on hyvä mitata, sillä joskus lääke nostaa sitä.
Bupropioni aiheuttaa kaikista masennuslääkkeistä harvimmin seksuaalisia toimintahäiriöitä. Moklobemidin ja bupropionin yhteiskäyttöä ei suositella voimakkaan verenpaineen kohoamisen riskin vuoksi.
Agomelatiini
Agomelatiini on masennuslääke, joka poikkeaa reseptorivaikutuksiltaan muista masennuslääkkeistä. Sen kemiallinen rakenne muistuttaa melatoniinia. Lääke salpaa serotoniinireseptoreita ja sitoutuu melatoniinireseptoreihin melatoniinin kaltaisesti. Agomelatiini lisää myös dopamiinin ja noradrenaliinin vapautumista hermosoluväleihin. Näiden ominaisuuksien arvioidaan johtavan tehoon masennuksen ja ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa sekä aiheuttavan nukahtamista helpottavan vaikutuksen.
Agomelatiinin aloitus- ja hoitoannos on 25 mg iltaisin. Annos voidaan tarvittaessa nostaa 50 mg:aan.
Yleisimmät haittavaikutukset ovat päänsärky ja huimaus. Seksuaaliset toimintahäiriöt ja päiväväsymys ovat agomelatiinin käytön yhteydessä harvinaisia.
Agomelatiinia käyttäneillä potilailla on raportoitu maksaentsyymien pitoisuuden kohoamista veressä sekä harvoin myös vakavia maksan toimintahäiriöitä, jos potilaalla on ollut valmiiksi maksan toimintaan liittyviä riskitekijöitä. Jotta mahdollinen haitallinen vaikutus maksaan havaitaan ennen vakavaa haittaa, tutkitaan maksaentsyymien pitoisuudet (ALAT, ASAT) ennen agomelatiinin käytön aloittamista, ja ne mitataan uudelleen 3 viikon, 6 viikon, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua. Jos agomelatiinin annosta suurennetaan, nämä tutkimukset on toistettava samoin aikavälein. Jos maksaentsyymien plasmapitoisuudet ovat yli kolminkertaiset normaaleihin arvoihin nähden, on agomelatiinin käyttö lopetettava. Lääkkeen käyttö tulee lopettaa myös, jos ilmenee maksasairaudelle ominaisia oireita (tumma virtsa, vaaleat ulosteet, ylävatsan kivut, selittämätön väsymys). Agomelatiinia ei tule käyttää, jos on jokin maksasairaus.
Muista masennuslääkkeistä poikkeavan reseptorivaikutuksensa vuoksi agomelatiini voi osoittautua käyttökelpoiseksi, jos muut lääkkeet eivät ole tehonneet henkilön masennukseen.
Vortioksetiini
Vortioksetiini on masennuslääke, joka poikkeaa reseptorivaikutuksiltaan muista masennuslääkkeistä. Sitä kutsutaan serotoniinin vaikutuksia muokkaavaksi ja lisääväksi lääkkeeksi (serotonin modulator and stimulator, SMS). Vortioksetiini sitoutuu useampaan serotoniinireseptorityyppiin toimien osan salpaajana ja osassa serotoniinin toimintaa muistuttavalla tavalla, lisäksi se estää serotoniinin kuljetusta ja takaisinottoa. Vortioksetiini lisää useiden välittäjäaineiden (serotoniini, noradrenaliini, dopamiini, glutamaatti, asetyylikoliini, histamiini) vapautumista ja estää gamma-aminovoihapon vapautumista.
Vortioksetiinin aloitus- ja hoitoannos on 10 mg, yli 65-vuotiailla 5 mg/vrk. Vortioksetiinin tavallisimmat haittavaikutukset ovat pahoinvointi, oksentelu, ummetus, kutina, poikkeavat unet (ei unettomuus) ja heitehuimaus.
Tutkimusten valossa vortioksetiini näyttäisi parantavan masennustiloista kärsivien kognitiivisia toimintoja. Vortioksetiinin käyttöön ei liity painonnousua, ja sen vaikutukset seksuaalisiin toimintoihin ovat selvästi vähäisempiä kuin SSRI- ja SNRI-lääkkeiden. Kuitenkin annoksen ylittäessä 15 mg lääkkeen serotoniinin takaisinottoa estävä vaikutus voimistuu. Samalla lääkkeen teho voi lisääntyä, mutta voi myös ilmaantua SSRI-lääkkeiden haittojen kaltaisia haittavaikutuksia. Vortioksetiini voidaan sen pitkän puoliintumisajan vuoksi lopettaa yleensä ilman annosvähennystä.
Vortioksetiini voi lisätä verenvuotoalttiutta etenkin, jos lääkettä käytetään yhdessä veren hyytymistä estävien lääkkeiden tai särkylääkkeiden kanssa.
Muut masennuksen hoidossa käytettävät lääkkeet
Vaikeiden ja psykoottisten masennustilojen hoidossa paras hoitotulos saavutetaan usein masennuslääkkeen ja toisen polven psykoosilääkkeen yhteiskäytöllä. Tässä tarkoituksessa eniten käytettyjä psykoosilääkkeitä ovat ketiapiini (annoksella 150–300 mg/vrk depottablettina tai lyhytvaikutteinen jaettuna kolmeen päiväannokseen), aripipratsoli, lurasidoni ja brekspipratsoli. Lurasidonista on hyötyä etenkin, jos henkilön masennuksessa on kaksisuuntaisen mielialahäiriön piirteitä, kuten nopeasti vaihtuvia mielialajaksoja tai masennusjaksoja on ollut monta tai jos kaksisuuntaista mielialahäiriötä esiintyy suvussa. Joskus voidaan käyttää olantsapiinia, etenkin jos masennukseen liittyy voimakasta ahdistusta. Vanhemmista lääkkeistä etenkin sulpiridia on käytetty myös masennustilojen hoidossa. Klotsapiinia on käytetty menestyksellisesti muille masennuslääkkeille hoitoresistenttien vaikea-asteisten tai psykoottisten masennustilojen hoidossa.
Litiumilla on tehoa masennuksen hoidon lisälääkkeenä. Litiumin on osoitettu lisäksi vähentävän itsemurhariskiä itsenäisenä vaikutuksena. Toisaalta litium voi olla vaarallinen yliannostuksena, joten sen aloittamisessa tulee käyttää huolellista harkintaa.
Uudentyyppinen masennuslääke on esketamiini-nenäsumute, jota käytetään yhdistelmänä joko SSRI- tai SNRI-lääkkeen kanssa, jos aiemmat hoidot eivät ole tehonneet. Taustalla on oltava vähintään kaksi aikaisempaa masennuslääkehoitokokeilua. Tämä lääke annetaan terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa, esimerkiksi psykiatrian poliklinikalla.
Masennuksen hoidossa voidaan kokeilla muitakin lääkkeitä. Mitä heikommin masennus on reagoinut tavanomaisiin hoitosuositusten mukaisiin lääkkeisiin, sitä yksilöllisempää hoidon suunnittelu on. Kun masennusta hoidetaan useammalla lääkkeellä, tulee asiaan perehtyneen lääkärin vastata hoidosta.
Taulukossa Suomessa käytössä olevat masennuslääkkeet esitetään Suomessa yleisesti käytössä olevien lääkkeiden tavanomaiset aloitus- ja käyttöannokset 18–60-vuotiailla aikuisilla. Nuoremmilla ja vanhemmilla ikäryhmillä on osassa lääkkeistä eri annosteluohjeet. Lapsilla ja nuorilla kaikki lääkkeet eivät ole käytössä. Aikuisilla annostelu suunnitellaan yksilöllisesti liittyen masennuksen tyyppiin, muihin sairauksiin, muihin käytössä oleviin lääkityksiin, yksilöllisiin ominaisuuksiin ja aiemmista lääkkeistä saatuihin hoitovasteisiin. Lääkäri määrittelee sopivan aloitus- ja käyttöannoksen. Osalla lääkkeistä etenkin korkeammat annokset tulee turvallisuussyistä jakaa useampaan ottokertaan päivässä.
| Geneerinen nimi | Aloitusannos (mg/vrk) | Hoitoannos (mg/vrk) |
|---|---|---|
| Lääkkeitä voidaan käyttää myös näistä yleisohjeista poikkeavilla annoksilla yksilöllisen tilanteen mukaan. | ||
| Trisykliset masennuslääkkeet | ||
| Amitriptyliini | 25–50 | 75–150 |
| Doksepiini | 25–50 | 75 150 |
| Klomipramiini | 25–50 | 75–250 |
| Nortriptyliini | 25–50 | 50–150 |
| Trimipramiini | 25–50 | 75–300 |
| SSRI-lääkkeet | ||
| Essitalopraami | 5–10 | 10–20 |
| Fluoksetiini | 20 | 20–80 |
| Fluvoksamiini | 50 | 100–300 |
| Paroksetiini | 20 | 20–50 |
| Sertraliini | 50 | 50–200 |
| Sitalopraami | 20 | 20–40 |
| NaSSA-lääkkeet | ||
| Mianseriini | 30 | 30–120 |
| Mirtatsapiini | 15–30 | 30–60 |
| MAO:n estäjä | ||
| Moklobemidi | 150–300 | 300–600 |
| SNRI-lääkkeet | ||
| Duloksetiini | 30 | 60–120 |
| Venlafaksiini | 37,5–75 | 75–375 |
| SARI-lääke | ||
| Tratsodoni | 50–100 | 150–600 |
| Muut | ||
| Bupropioni | 150 | 150–300 –(450) |
| Agomelatiini | 25 | 25–50 |
| Vortioksetiini | 10 | 5–20 |
Kirjallisuutta
- Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 24.05.2023)
- Procyshyn RM, Bezchlibnyk-Butler KZ, Kim DD, toim. Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, Hogrefe 2023.
- Huttunen MO, Socada L. Psyykenlääkkeet ja niiden käyttö. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2017.
