Porfyriat
Porfyriat ovat perinnöllisiä sairauksia, jotka liittyvät hemin valmistamiseen. Kaikki solut tuottavat hemiä, mutta eniten sitä valmistetaan luuytimessä ja maksassa. Hemiä tarvitaan eniten punasolujen hemoglobiinin muodostamiseen luuytimessä ja maksassa monien aineenvaihdunta-aineiden valmistamisessa.
Jos yhdessäkin hemin valmistamiseen tarvittavassa entsyymissä on geenivirhe, tätä entsyymiä on normaalia vähemmän. Tällöin elimistöön kertyy hemin välituotteita eli porfyriineja tai niiden esiasteita, joita voidaan mitata verestä, virtsasta ja ulosteesta (kuva 1).
Jokaista kahdeksaa hemiä valmistavaa entsyymiä vastaa tietyntyyppinen porfyria (kuva 1). Akuuteissa porfyrioissa, joita ovat akuutti jaksoittainen porfyria, porphyria variegata, perinnöllinen koproporfyria, ja ALAD-puutosporfyria, oireet ovat hermoperäisiä. Porfyrioissa esiintyy myös iho-oireita, akuuttia jaksoittaista porfyriaa ja ALAD-puutosporfyriaa lukuun ottamatta.
Suomessa on noin 400 akuuttia porfyriaa sairastavaa potilasta ja noin 150 iho-oireista porfyriaa sairastavaa potilasta (porphyria cutanea tarda, erytropoieettinen protoporfyria).
Akuutit porfyriat
Akuutit porfyriat periytyvät vallitsevasti, jolloin noin puolet lapsista perii sairautta aiheuttavan geenivirheen toiselta vanhemmaltaan. Oireet alkavat vasta murrosiässä sukupuolihormonien lisääntyessä. Keskimäärin puolet geenivirheen kantajista saa oireita elämänsä aikana. Tähän vaikuttavat sukupuoli, muut geenit ja elintavat.
Naisilla kohtaukset ovat huomattavasti tavallisempia kuukautiskierron hormonivaihtelujen vuoksi. Naishormonit vaikuttavat maksan aineenvaihduntaan. Äkillisiin kohtauksiin liittyvät usein niitä edeltävä laihduttaminen ja kuukautiskierron häiriöt. Kohtaukset voivat alkaa jo teini-iässä ja väistyvät viimeistään vaihdevuosien myötä. Oireinen vaihe kestää tavallisesti 3–5 vuotta. Miehillä kohtauksia laukaisevat tavallisimmin alkoholin runsas käyttö ja tietyt lääkeaineet, jotka lisäävät hemin välituotteiden muodostumista maksassa. Tulehdustautien yhteydessä voi ilmetä akuutin kohtauksen oireita.
Akuutti kohtaus
Akuutti kohtaus alkaa yleensä lievillä psyykkisillä oireilla, kuten unettomuudella, levottomuudella ja ärtyneisyydellä, ja vuorokauden kuluessa potilaalle ilmaantuu kovia vatsakipuja. Kohtauksen edetessä potilaalla on usein pahoinvointia, oksentelua ja ummetusta. Verenpaineen nousu ja sydämentykytys ovat tavallisia oireita. Selässä, käsivarsissa ja alaraajoissa on usein kipuja. Jos kohtaus pitkittyy, potilaalla voi esiintyä voimakasta väsymystä, sekavuutta tai kouristelua. Lihakset voivat muuttua voimattomiksi. Oireiden aikana virtsa muuttuu tummanpunertavaksi, jos se altistuu valolle.
Oireet menevät usein ohi viikon aikana kohtausta aiheuttavien tekijöiden väistyessä, esimerkiksi kuukautisvuodon alkaessa.
Akuutin kohtauksen hoito ja estohoito
Lievempiä oireita voidaan hoitaa kotona kipulääkkeiden turvin. Jos yleiskunto heikkenee ja syöminen tai juominen jää vajaaksi, hoito tapahtuu sairaalassa. Laboratoriotutkimukset, nestehoito ja ravitsemus sekä kivun hyvä hoito ovat tällöin välttämättömiä. Verenpaineen nousu ja tykytykset voivat vaatia lääkitystä, samoin kouristukset.
Sairaalassa kohtauksen lääkehoitona käytetään hemiä (hemiini, Normosang®), joka annetaan laskimoon tiputuksena muutamana päivänä. Oireet väistyvät tällä nopeasti.
Jos kohtaukset toistuvat, estohoidot aloitetaan mahdollisimman varhain kohtausten lopettamiseksi. Tämä estää oireiden muuttumisen kroonisiksi ja parantaa elämänlaatua. Tähän käytetään naishormonivalmisteita tai hemin esiasteiden muodostumista estäviä valmisteita. Maksansiirto on mahdollinen hoito vaikeasti oireileville, jos lääkehoidot eivät auta.
Laboratoriotutkimukset
Kohtauksen aikana akuutti porfyria todetaan virtsanäytteen porfyriinien esiasteiden (U-PBG, U-DALA) mittaamisella. Porfyria tyypitetään veren plasman, ulosteen ja virtsan porfyriinien avulla (kuva 1). Kun tautia vastaavan entsyymin geenivirhe on tunnistettu, voidaan lähisukulaiset tutkia geenitestein suvussa esiintyvien potilaiden löytämiseksi. Lapset tulisi tutkia geenitestillä jo ennen murrosikää.
Kaikilta, joilta geenivirhe on löytynyt, tutkitaan murrosiän jälkeen veren plasman, virtsan ja ulosteen porfyriinit esiasteiden lisäksi. Kokeita seurataan oireisilta 1–2 kertaa vuodessa ja oireettomilta 4–10 vuoden välein.
Mitä akuuttia porfyriaa sairastavan tulisi tietää?
Kaikkia geenivirheen kantajia neuvotaan välttämään oireita aiheuttavia tekijöitä ja tunnistamaan akuuttiin porfyriaan sopivat oireet. Oireisille potilaille harkitaan estohoitoa.
Tietyt lääkeaineet voivat aiheuttaa akuutin porfyrian oireita kyseisen geenivirheen kantajille. Lääkehoidot voi tarkistaa www.drugs-porphyria.org -sivustolta. Nykyisin lähinnä sulfavalmisteet ja muutamat epilepsialääkkeet voivat aiheuttaa kohtauksia. Jos uusi lääkehoito aiheuttaa akuuttiin kohtaukseen sopivia oireita, se tulee lopettaa. Useimmat sairaudet voidaan hoitaa normaalisti. Luontaistuotteita kannattaa välttää, koska niiden maksaan kohdistuvista vaikutuksista on vain vähän tietoa.
Tupakointia ja huumeita kannattaa välttää, ja painon tulisi pysyä normaalina. Laihduttaa saa, mutta nopeaa painonpudotusta tai paastoa tulee välttää, koska ne lisäävät kohtausriskiä. Alkoholia useimmat voivat käyttää kohtuullisesti, mutta sen runsas käyttö aiheuttaa usein kohtauksia. Jos pienetkin määrät alkoholia aiheuttavat oireita, sen käyttö kannattaa lopettaa. Niiden, joilla on toistuvia kohtauksia, tulisi välttää kaikkia kohtauksia aiheuttavia tekijöitä, jos mahdollista.
Raskaudet ja synnytykset hoidetaan normaalisti, samoin leikkaukset ja puudutukset. Suomalaiset akuuttia porfyriaa sairastavat naiset ovat käyttäneet ehkäisypillereitä vuosia ilman, että se olisi aiheuttanut heille akuuttiin kohtaukseen sopivia oireita, joten niiden käyttö on sallittu. Myös vaihdevuosien hormonikorvaushoito on sallittu. Lapsettomuushoidoista on vasta vähän kokemusta, mutta ne ovat toistaiseksi menneet hyvin.
Myöhäisoireet
Maksasyövän vaara on suurentunut akuuttia jaksoittaista porfyriaa sairastavilla. Riski on suurin lähinnä aikaisemmin kohtauksia kokeneilla ja niillä, joiden virtsan porfobilinogeenin eritys (U-PBG) on ollut jatkuvasti koholla. Tällöin maksan ultraääniseurantatutkimus tehdään 6 kuukauden välein 50 ikävuoden jälkeen. Tämä hoituu perusterveydenhuollossa.
Porphyria variegataa ja perinnöllistä koproporfyriaa sairastavilla maksasyöpä on harvinaisempi, ja seuranta voidaan aloittaa tarpeen mukaan. Jos potilaalla on akuutteja kohtauksia 50 ikävuoden jälkeen, maksa kuvataan syöpäriskin vuoksi.
Oireisilla potilailla on kohonnut vaara sairastua verenpainetautiin jo keski-iässä ja iän myötä munuaisten vajaatoimintaan. Muut riskitekijät huomioidaan ja hoito ja seuranta voidaan järjestää perusterveydenhuollossa.
Jos akuuttia porfyriaa sairastavalla, jolla on ollut toistuvia kohtauksia tai vaikeita kohtauksia, on lähes päivittäisiä hermoston oireita, kuten vatsa- ja raajakipuja ja väsymystä, jatkotutkimukset ja hoitosuunnitelma tehdään akuutin porfyrian hoitoon perehtyneessä erikoissairaanhoidon yksikössä.
Iho-oireiset porfyriat
Akuutit porfyriat
Perinnöllistä koproporfyriaa ja porphyria variegataa sairastavilla on useammin ihon valoherkkyyttä kuin akuutteja kohtauksia. Maksasta verenkiertoon siirtyvät porfyriinit aiheuttavat ihon verisuonten seinämään vaurioita auringonvalon yhteydessä. Iho on haurasta, ja valoaltistusalueille ilmaantuu rakkuloita. Pienetkin kolhaisut aiheuttavat käsien selkiin haavaumia, jotka paranevat hitaasti ja arpeutuvat. Karvoitus voi lisääntyä kasvojen alueella. Iho-oireet kehittyvät hitaasti ja ovat voimakkaimmillaan loppukesästä.
Hoitona on ihon suojaaminen auringonvalolta vaatteilla, hansikkailla, päähineellä ja fysikaalisen suojan antavilla UV-suojavoiteilla. Jos iho-oireita ei ole, ei suojautumista tarvita.
Porphyria cutanea tarda
Yleisin ihoporfyria maailmassa on keski-iässä ilmenevä porphyria cutanea tarda, jota Suomessa on noin 100 tapausta. Osalta potilaista löytyy vastaavan entsyymin geenivirhe (kuva 1), osalla oireet liittyvät muihin sairauksiin tai elintapoihin. Rautakuorman kertyminen on tyypillistä.
Iho-oireet ovat samanlaisia kuin akuuteissa porfyrioissa, mutta akuutteja kohtauksia ei tässä taudissa ole. Taustalla on maksatulehdus, jonka voivat aiheuttaa muun muassa hepatiitti C-virus, HIV tai raudankertymätauti. Rautakertymä estää vastaavan entsyymin toimintaa. Vallitsevasti periytyvässä muodossa alkoholin, estrogeenin tai rautavalmisteiden käyttö voi laukaista oireet. Suomessa tauti liittyy tavallisimmin runsaan alkoholin käytön aiheuttamaan maksasairauteen.
Perinnöllinen koproporfyria, porphyria variegata ja porphyria cutanea tarda voidaan erottaa veren plasman, virtsan ja ulosteen porfyriinien tutkimuksilla. Tämä on tärkeää, koska porphyria cutanea tardan hoito eroaa muista ihoporfyrioista, vaikka iho-oireet ovat samanlaiset.
Porhyria cutanea tardan hoitona on ylimääräisen raudan poistaminen elimistöstä tiheään toistuvilla verenluovutuksilla, jolloin veren mukana poistuu rautaa. Toinen hoitomuoto on klorokiinilääke, joka poistaa maksasta ylimääräisiä porfyriineja. Hepatiitti C virustulehdus ja HIV hoidetaan viruslääkkeillä. Hoidoilla oireet väistyvät muutamien kuukausien kuluessa. Iho-oireet voivat ajan mittaan uusia, jolloin ne voidaan hoitaa uudelleen. Ihoa ei tarvitse suojata hoidon jälkeen.
Erytropoieettinen protoporfyria
Suomessa on diagnosoitu noin 50 erytropoieettista protoporfyriaa sairastavaa potilasta, joista noin puolella on iho-oireita (kuva 1). Geenivirhe periytyy vallitsevasti (vain toiselta vanhemmalta peritty geenivirhe), mutta oireiden ilmaantumiseen tarvitaan myös toiselta vanhemmalta saatu yleinen geenimuutos saman geenin alueelta, joka aiheuttaa vain lievästi alentuneen entsyymin toiminnan eikä yksinään riitä protoporfyrian aiheuttajaksi. Molemmat geenivirheet yhdessä aiheuttavat protoporfyriinien kertymisen punasoluissa 10–100-kertaisiksi, ja tällöin potilas saa oireita.
Ylimääräisiä protoporfyriinejä kertyy punasoluihin jo luuytimessä. Punasolut vapauttavat protoporfyriinit verenkiertoon ja auringonvalon yhteydessä ne vaurioittavat ihon verisuonten seinämiä kuten muissakin ihoporfyrioissa. Oireina ovat auringossa nopeasti ilmaantuva polttava kipu ja kutina iholla. Jälkeenpäin auringolle altistuneilla alueilla voi esiintyä turvotusta ja punoitusta. Oireet alkavat yleensä jo varhaislapsuudessa.
Useimmilla erytropoieettista protoporfyriaa sairastavilla hemoglobiinin määrä laskee punasoluissa entsyymipuutteen vuoksi. Anemiaan voi liittyä raudan mutta ei vitamiinien puutetta. Vain oireita aiheuttava raudanpuute korjataan, koska raudanpuuteanemia voi jarruttaa poikkeavien punasolujen tuotantoa ja siten iho-oireita. Myös verihiutaleiden määrä voi olla hieman vähentynyt.
Protoporfyriini poistuu elimistöstä sapen kautta. Sappirakkoon syntyy usein sappikiviä. Pysyvämpiä maksavaurioita voi ilmetä 10–20 %:lla potilaista seurannan aikana. Äkillisessä maksan vajaatoiminnassa, joka on harvinaista, maksansiirto on ainoa hoitomuoto. Tauti voi uusia siirretyssä maksassa, ellei luuydinsiirtoa tehdä.
Protoporfyria diagnosoidaan mittaamalla veren plasmasta ja punasoluista protoporfyriineja, joiden pitoisuus on huomattavasti suurentunut.
Hoitona on ollut auringonvalon välttäminen, ja tällöin D-vitamiinin säännöllinen käyttö on välttämätöntä lapsilla riisitaudin ja aikuisilla luun pehmenemistaudin ehkäisemiseksi. Ulkoillessa iho tulee suojata vaatetuksella (UV-suojain), hansikkailla ja päähineellä. Kasvojen suojaamisessa voidaan käyttää suojavoiteita (UV50) ja keltaista visiiriä, joka vähentää näkyvän valon määrää (350–450 nm). Kotona tai autossa ikkunat voidaan peittää keltaisilla kalvoilla auringonvalon välttämiseksi.
Erytropoieettista protoporfyriaa sairastavia voidaan hoitaa ihoon asetettavalla implantilla (Scenesse®), joka sisältää ruskean väripigmentin muodostumista aktivoivaa ainetta ja vähentää ihon tulehdusreaktiota. Implantin teho säilyy 1–2 kuukautta. Sitä suositellaan käytettäväksi alkukeväästä kesän loppupuolelle.
Hemin biosynteesiin liittyvät häiriöt. Hemin muodostumiseen tarvitaan kahdeksan eri entsyymiä (vasemmalla), joiden vastaavissa geeneissä esiintyy geenivirheitä. Geenivirhe aiheuttaa kyseisen entsyymin puutteen ja sitä vastaavan porfyrian (oikealla). Keskellä on eri porfyriinien muodostumisjärjestys. 5-aminolevuliinihappo (DALA) ja porfobilinogeeni (PBG) ovat niiden esiasteita, joita mitataan akuutissa kohtauksessa. Iho-oireisilla potilailla mitataan eri porfyriinien pitoisuuksia.
Lähde: Aikakauskirja Duodecim. https://www.duodecimlehti.fi/duo10331
Kirjallisuutta
- Kauppinen R. Porfyriat. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja [online; vaatii käyttäjätunnuksen]. Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 10.2.2023.
