Munuaiset sijaitsevat vatsaontelon takana alimpien kylkiluiden edessä (ks. kuva ). Munuaisten vajaatoiminnan taustalla voi olla monenlaisia sairauksia. Munuaisilla on keskeinen tehtävä elimistön kuona-aineiden poistossa sekä neste-, suola- ja happo-emästasapainon säätelyssä. Tämän vuoksi krooninen munuaistauti voi johtaa monenlaisiin elimistön toiminnanhäiriöihin. Suomessa vaikean munuaistaudin vuoksi joutuu vuosittain runsas 500 henkilöä dialyysihoitoon, näistä miehiä on kaksi kertaa enemmän kuin naisia.

Munuaisten vajaatoiminnan luokittelu

Plasman kreatiniinipitoisuuden määritys on keskeisin tutkimus arvioitaessa munuaisten toimintaa. Sen avulla voidaan arvioida laskennallinen munuaisten suodattumisnopeus (eGFR). Nykyisin useimmat laboratoriot ilmoittavat automaattisesti laskennallisen GFR:n, kun ilmoittavat plasman kreatiniinin pitoisuuden.

Munuaistaudin luokittelu tapahtuu eGFR:n avulla. Jos eGFR on alle 60 ml/min, voidaan puhua munuaisten vajaatoiminnasta. Munuaistauti on vaikea-asteinen, kun GFR on alle 30 ml/min. Loppuvaiheen munuaistaudissa GFR on alle 15 ml/min, ja tuolloin aletaan jo harkita dialyysihoitojen tarvetta.

Ikääntymisen myötä GFR laskee, ja vanhuksilla em. kaavojen perusteella laskettu eGFR on usein alentunut. Iäkkäillä potilailla eGFR voi olla varsin matalakin (30–45 ml/min), ilman että kysymyksessä olisi etenevä munuaistauti.

Tässä artikkelissa käsitellään nimenomaan vaikea-asteista munuaistautia.

Munuaisten vajaatoiminnan syyt

Suomen munuaistautirekisteri (www.musili.fi) antaa tarkan kuvan siitä, mitkä eri taudit voivat aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa ja johtaa dialyysihoitoon. Seuraavassa on lueteltu tavallisimmat munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajat:

• Diabetekseen liittyvä munuaissairaus. Tällä hetkellä tyypin 2 diabetes on jo tavallisin syy joutua dialyysihoitoon. Sen osuus lisääntyi räjähdysmäisesti 1990-luvun alusta alkaen, mutta 2000-luvulla tilanne tasaantui ja kääntyi jopa vähän laskuun. Tyypin 1 diabeteksen aiheuttama munuaistauti ei ole lisääntynyt 20 vuoden aikana.
• Yhä tavallisempi kroonisen munuaistaudin syy on ikääntymisen ja verisuonisairauksien pohjalta tulevaa munuaistautia.
• Munuaiskerästulehdus (glomerulonefriitti), jossa munuaiskeräset vaurioituvat tulehduksellisen tapahtuman seurauksena. Taudin perimmäinen syy jää useimmiten epäselväksi.
• Munuaisten monirakkulatauti (polykystinen munuaissairaus) on perinnöllinen sairaus, jossa munuaisiin muodostuu suuri määrä nesterakkuloita eli kystia ja nämä kystat kasvaessaan tuhoavat normaalia munuaiskudosta.
• Virtsateiden ja munuaisten bakteeritulehdukset (pyelonefriitti) eivät nykyään enää juuri koskaan johda krooniseen munuaistautiin ja dialyysihoitoon. Samoin reumatauteihin liittyvä amyloidoosi munuaistaudin aiheuttajana on lähes hävinnyt.
• Lisäksi on joukko muita harvinaisempia munuaissairauksia, jotka voivat johtaa dialyysihoitoon. Osalla potilaista taustalla olevan munuaistaudin syy jää selvittämättä, jos tauti todetaan kovin myöhään.

Munuaisten vajaatoiminnan oireet

Lievä munuaisten vajaatoiminta ei aiheuta mitään oireita, mutta se voidaan tässä vaiheessa todeta laboratoriotutkimuksilla (ks. P -Kreatiniini (P-Krea) ja Urea (P-Urea)). Useimmiten munuaistauti etenee oireita aiheuttamatta hitaasti vuosien mittaan. Toki on olemassa myös nopeasti eteneviä munuaistauteja, jotka hoitamatta voivat johtaa pysyvään dialyysihoitoon muutamassa viikossa tai kuukaudessa.

Pitkälle edenneeseen krooniseen munuaistautiin liittyy yleisoireena väsymystä ja suorituskyvyn laskua, tavallisia ovat myös suonenvedot ja levottomat jalat. Jos virtsaan erittyy paljon valkuaista (proteiinia, albumiinia), potilaalla voi esiintyä turvotuksia (ks. Nefroottinen oireyhtymä). Ihon kutina, ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja painonlasku ovat munuaistaudin myöhäisiä oireita. Tällöin ollaan jo lähellä dialyysihoitoja.

Munuaisten vajaatoiminnan hoito

Kroonisella munuaistaudilla on taipumus edetä hiljalleen. Hoidon keskeinen tavoite on hidastaa taudin etenemistä. Kohonnut verenpaine vahingoittaa munuaisia, minkä vuoksi verenpainetta pitää hoitaa mahdollisimman tehokkaasti. Munuaissairaudessa verenpaineen hoidossa pyritään täysin normaaliin verenpaineeseen eli alle 130/80 mmHg. Myös valtimotauti voi vaurioittaa munuaisia, joten sen ehkäiseminen kuuluu asiaan.

Toinen hoidon kulmakivi on krooniseen munuaistautiin liittyvien aineenvaihdunnan häiriöiden hoito. Elimistön neste- ja suolatasapainoa seurataan laboratoriokokeilla (kalium, natrium, kalsium, fosfaatti). Vajaatoimintaan liittyvän kalsium- ja fosfaattiaineenvaihdunnan häiriön vuoksi käytetään dieetin ohella usein kalsiumtabletteja (vähentävät fosfaatin imeytymistä) ja usein myös D-vitamiinivalmistetta. Munuaisten vajaatoimintaan liittyy usein anemia. Raudanpuute hoidetaan usein suoneen annosteltavalla raudalla. Lievää anemiaa ei tarvitse hoitaa, mutta jos hemoglobiiniarvo laskee toistuvasti alle 100 g:n/l, anemiaa hoidetaan ihon alle pistettävällä erytropoietiinilla eli EPO:lla. EPO annostellaan 1–4 viikon välein ja tavoitteena on nostaa hemoglobiini tasolle 100–115 g/l. Munuaistautiin voi myös liittyä elimistön muuttuminen happamaksi, ja tätä hoidetaan antamalla potilaalle natriumbikarbonaattia (eli soodaa) tabletteina.

Pitemmälle edenneessä munuaisen vajaatoiminnassa ruokavaliolla on tärkeä tehtävä. Ruokavalion keskeisiä kohtia ovat:

• Rajoitetaan fosfaatin saantia. Käytännössä rajoitetaan maitotuotteiden käyttöä ja täysjyvätuotteiden sijasta käytetään vaaleaa viljaa. Teolliset valmisruuat sisältävät usein runsaasti fosfaattia.
• Proteiinin saanti ei saa olla suuri. Hyviä ja vähän fosfaattia sisältäviä tuotteita ovat vähärasvainen tuore tai pakastettu liha, kala, kananmuna ja raejuusto, joita käytetään vain kohtuudella.
• Runsasta suolan saantia pitää välttää, tavoite on alle 5 grammaa suolaa päivässä.

Rajoituksista huolimatta on tärkeää, että potilaan ravitsemustila säilyy hyvänä. Ravitsemusterapeutti opastaa munuaispotilasta tarkemmin.

Edellä kuvatulla hoidolla munuaisen vajaatoimintaa sairastavat potilaat tulevat toimeen tavallisesti vuosikausia. Kroonisella munuaistaudilla on kuitenkin taipumus hiljalleen edetä. Silloin saatetaan joutua tilanteeseen, jossa lääkkeillä ja ruokavaliolla ei enää pystytä sairautta hallitsemaan. Tällöin pitää harkita dialyysihoitoja. Suomessa dialyysihoitoa annetaan potilaalle iästä riippumatta, jos sen katsotaan hyödyttävän potilasta. Tämä tarkoittaa, että hoito lisää elämän pituutta ja tai ainakin laatua. Dialyysihoitoa ei aloiteta, jos se vain lisää kärsimystä. Näissä tilanteissa optimoidaan lääke- ja muu hoito sekä seuranta. Oikein valituille potilaille tällainen konservatiivisempi hoitolinja on pehmeämpi vaihtoehto ja usein antaa paremman elämänlaadun.

Munuaisten vajaatoiminnan aktiivihoito

Aktiivihoidolla tarkoitetaan dialyysihoitoa tai munuaisensiirtoa. Dialyysin periaatteena on, että verestä poistuu puoliläpäisevän kalvon läpi kuona-aineita, suoloja, happamuutta aiheuttavia vetyioneja ja vettä. Näin voidaan osa munuaisen tehtävästä hoitaa keinotekoisesti.

Suurin osa dialyyseista toteutetaan keinomunuaisella eli hemodialyysilla. Potilas joutuu käymään yleensä kolme kertaa viikossa hoitopaikassa, jossa hänet kytketään 4-5 tunniksi dialyysilaitteeseen. Hemodialyysia on mahdollista toteuttaa kotonakin. Toinen dialyysimuoto on peritoneaali- eli vatsakalvodialyysi, jossa dialyysikalvona käytetään vatsakalvoa. Vatsaontelon sisään tiputetaan noin 2 litraa dialyysinestettä, johon verestä hiljalleen siirtyy haitallisia aineita. Kun vatsaontelon neste poistetaan, haitalliset aineet poistuvat sen mukana. Tällaisia nesteenvaihtoja tehdään neljä kertaa vuorokaudessa. Peritoneaalidialyysia voidaan toteuttaa myös yöhoitona, jolloin laite tekee yön aikana nesteen vaihtoja. Peritoneaalidialyysi toteutetaan kotona ja potilaat käyvät sairaalassa kontrolleissa 4–8 viikon välein.

Dialyysin avulla potilaat pysyvät hengissä ja voivat kohtalaisen hyvin, osa pystyy jopa jatkamaan työelämässä. Hoito on monimutkaista ja potilaan seurannassa tarvitaan erityiskoulutettuja sairaanhoitajia ja lääkäreitä. Suomessa noin 1 800 henkilöä saa dialyysihoitoa. Uusista dialyysipotilaista jo puolet on yli 65-vuotiaita.

Kroonisessa munuaistaudissa pyritään mahdollisuuksien mukaan munuaisensiirtoon. Monien muiden sairauksiensa takia vain noin neljäsosalle dialyysipotilaista munuaissiirto on mahdollinen. Onnistuneen siirron jälkeen dialyysia ei tarvita, ja monet vajaatoiminnan häiriöt korjaantuvat paremmin kuin dialyysilla. Munuaisen toiminta on usein melkein normaali siirron jälkeen. Hintana uudesta munuaisesta on, että hylkimisreaktiota estävää lääkitystä on käytettävä lopun ikää. Suomessa tehdään noin 250 munuaisensiirtoa vuosittain.

Munuaisten vajaatoiminnan ehkäisy

Ehkäisymahdollisuudet riippuvat siitä, mistä sairaudesta munuaisen vajaatoiminta johtuu. Diabetekseen liittyvää munuaisen vajaatoimintaa voidaan hyvin tehokkaasti estää tehokkaalla diabeteksen ja verenpaineen hoidolla. Rakkulamunuaistaudin (polykystiset munuaiset) ja munuaiskerästulehdusten syntyä ei voida ehkäistä. Kroonisessa munuaistaudissa sen syystä riippumatta verenpaineen hyvä hoito on keskeisintä. Toisaalta oikealla ruokavaliolla ja lääkehoidoilla pyritään estämään tai ainakin hidastamaan munuaistaudin ja siihen liittyvien komplikaatioiden eteneminen.