Yleistä

Clostridioides difficile -bakteeri on noroviruksen jälkeen toiseksi yleisin ripulin aiheuttaja Suomessa.

C. difficile -infektio voi ilmetä hyväkuntoisellakin antibioottilääkitystä saavalla potilaalla. Toisaalta se voi joskus aiheuttaa ripulitaudin ilman antibiootin vaikutustakin esimerkiksi suurissa leikkauksissa olleille tai perussairauksiensa vuoksi huonokuntoisille henkilöille. Bakteeri ei leviä ruoka-aineiden välityksellä eikä sen aiheuttama tauti siis ole niin sanottu ruokamyrkytys.

Ripulitauti aiheutuu bakteerin suolessa tuottamista myrkyistä (A- ja B-toksiineista). Näitä toksiineja tuottaa pieni osa suoliston C. difficile -bakteerikannoista. C. difficile -bakteeri kuuluu terveenkin ihmisen suoliston bakteeristoon. Terveillä tavattavat kannat eivät yleensä tuota myrkkyjä eivätkä siten aiheuta ripulia. Näitä kantoja löydetään noin puolelta vastasyntyneistä ja imeväisistä. Niiden esiintyvyys terveessä paksusuolessa vähenee iän mukana. Terveiltä aikuisilta niitä löytyy enää muutamalta prosentilta.

C. difficile -bakteeri muodostaa kehon ulkopuolella itiöitä. Itiöt säilyvät pitkiä aikoja vuodevaatteissa, lattioilla ja muilla huoneen pinnoilla erityisesti WC-tiloissa. Ne kestävät joitakin desinfektioaineita (esimerkiksi alkoholeja). Suun kautta takaisin elimistöön päästessään itiöt "kuoriutuvat", ja bakteeri alkaa uudelleen lisääntyä sille suotuisissa elinolosuhteissa.

Esiintyvyys

Antibiootin aiheuttamista ripuleista vain osa on C. difficilen aiheuttamia. Antibioottihoitoon liittyvä ripuli voi johtua myös lääkkeen suorasta haitasta tai suoliston oman bakteeriston häiriintymisestä.

C. difficile -bakteerin aiheuttamia ripulitauteja todetaan vuosittain 4 000–5 000. Tapauksista lähes puolet on ilmennyt yli 75-vuotiailla ja vain 4 % nuoremmilla kuin 15-vuotiailla. Todettujen tapausten määrä on hitaasti vähentynyt 2010-luvun alusta lähtien, mutta lasku näyttää pysähtyneen koronapandemian aikana. Infektio voi esiintyä epidemioina erityisesti sairaaloissa ja laitoksissa. Se tarttuu usein huonetovereihin tai samaa WC:tä käyttäviin potilaisiin. Hoitohenkilökuntaan se ei yleensä tartu.

C. difficile -bakteerin kantoja on useita kymmeniä, ja osaan liittyy vaikeampi yleisoireinen ripuli. Ribotyyppi 027 aiheutti 2010-luvun vaihteessa Suomessakin vaikeita ripulitauteja. Viime vuosina näiden äkäisempien kantojen esiintyminen maassamme on ollut vähäisempää. Hyvinvointialueet ja THL seuraavat vakavien C. difficile -infektioiden esiintymistä ja tarvittaessa tyypittävät bakteerin kannat.

Tartunta

Tartunta käynnistyy bakteereja nielemällä. Tartunnan voi saada suorassa kosketuksessa toiseen ihmiseen tai ulosteen likaamasta ympäristöstä. Lähes kaikki tartunnat ovat kotimaisia. Taudin voi saada yhtä hyvin kotona kuin sairaalassa tai laitoksessa. Tartuntoja ei saada ruoista tai juomista. C. difficile ei aiheuta ruokamyrkytyksiä. Perusterveellä tartunta johtaa harvoin ripulitautiin.

Riskitekijät

C. difficile-bakteerin aiheuttamalle ripulille altistavat antibioottikuuri, suuri leikkaus tai yleiskuntoa heikentävä yleissairaus. Tauti alkaa usein antibioottikuurin aikana tai välittömästi sen jälkeen. Yleisimmät C. difficile -ripulille altistavat antibiootit ovat kefalosporiinit, amoksisilliini, fluorokinolonit ja klindamysiini. Pitkään, yli viikon mittaiseen, antibioottikuuriin liittyy suurempi riski kuin lyhyempään.

Oireet ja taudin kulku

Antibioottikuureista 10–20 % aiheuttaa vähintään lieväasteista ripulia tai vatsan löysyyttä. Valtaosa näistä lievistä vaivoista ei estä antibioottikuurin syömistä loppuun, eikä kyseinen oire yleensä johdu C. difficilestä. C. difficilen aiheuttama ripuli on yleensä ankarampi, ja sen alku on äkillisempi. Oireet voivat alkaa jo muutama päivä lääkkeen aloittamisesta, mutta ne voivat alkaa myös viikkoja antibioottikuurin jälkeen. Oireina ovat tiheästi toistuvat löysät tai vetiset, pahanhajuiset ja usein vihertävät ulosteet. Vatsakipuja tai vatsan arkuutta ja kuumettakin voi esiintyä. Pahoinvointia ja oksentelua ei yleensä esiinny.

C. difficilen aiheuttamaa ripulia ei voi luotettavasti erottaa muusta antibiootin aiheuttamasta ripulista pelkästään oireiden perusteella. Lapsilla tauti on yleensä lieväoireisempi ja lyhytkestoisempi kuin aikuisilla.C. difficile -ripuli uusiutuu noin 15–20 %:lla potilaista, osalla toistuvienkin hoitojen jälkeen. Ensimmäisen uusiutumisen jälkeen toisen ja myöhempien uusiutumisten riski on yli 40 %.

Milloin lääkäriin?

Jos epäilee antibioottiripulia, on aina syytä ottaa yhteyttä antibiootin määränneeseen lääkäriin ja kysyä, pitääkö antibiootti lopettaa tai vaihtaa ja voiko sen turvallisesti tehdä. Lääkäri ottaa kantaa siihen, tarvitaanko C. difficilen tutkimiseksi näyte ripuliulosteesta.

Seuraavissa tilanteissa on syytä hakeutua päivystysvastaanotolle:

• Ripuliin liittyy korkea kuume tai yleistilan lasku.
• Esiintyy kovia vatsakipuja.
• Ulosteessa on verta.
• Pahoinvointi estää riittävän nestehukkaa korvaavan juomisen (ks. Turistiripuli eli matkaripuli).

Toteaminen ja hoito

C. difficile -ripuli tunnistetaan nykyään useimmiten ripuliulosteesta tehdyllä nukleiinihapon osoitustestillä (ns. PCR testi). Tavallinen antibioottiripuli paranee käytännössä aina lopettamalla tai vaihtamalla antibiootti. Sen lisäksi tarvitaan vain riittävää nesteen nauttimista juomalla. Mikäli todetaanC. difficilen aiheuttama ripuli, sen hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian. Käytössä oleva antibioottihoito lopetetaan, jos se on mahdollista. Lieväoireisessa taudissa antibiootin lopettaminen voi riittää eikä tarvita muuta hoitoa. Nestehukka korvataan juomalla runsaasti tai vakavissa tapauksissa sairaalahoidossa suonensisäisellä nestehoidolla. Jos ripuli jatkuu tai se aiheuttaa muita merkittäviä oireita, lääkehoitona käytetään vankomysiinikapseleita tai metronidatsolitabletteja 10 päivän ajan. Metronidatsolia suositellaan vain suhteellisen lievän C. difficile -infektion hoitoon. Uusin ja tehokas lääke on kapseleina annettava fidaksomisiini, joka on varsin kallis hoito.

Lähes kaikki paranevat näiden hoitojen avulla, mutta 10–20 %:lla oireet uusivat joitakin päiviä tai viikkoja lääkehoidon loppumisen jälkeen. Uusiutuva tauti hoidetaan yleensä vankomysiinillä tai fidaksomisiinillä. Uusiutumisen ehkäisyyn on käytössä myös vasta-ainehoito, betslotoksumabi, joka annetaan suonensisäisesti ja varsinaisen C. difficile -hoidon lisäksi, yleensä sairaalassa. Sitkeimmissä tautikierteissä on hoidoksi käytetty terveen luovuttajan ulosteesta tehtyä ulosteensiirtoa, joka tehdään Suomessa yleensä paksusuolen tähystyksen yhteydessä. Ulosteensiirrolla paranee noin 90 % potilaista, joilla on ollut toistuvia C. difficile -infektioita.

Probiooteista (laktobasilleista ja Saccharomyces-hiivasta) ei ole todettu olevan hyötyä C. difficile -ripulin hoidossa.

Sairaaloissa C.difficile -ripulia sairastavat potilaat hoidetaan ripulin keston ajan erillään muista potilaista omissa huoneissa tartuntojen estämiseksi, ja potilashuoneita siivotaan erityismenetelmin. Hoitohenkilökunta käyttää suojavaatetusta (ks. Hoitoon liittyvät infektiot).

Ehkäisy

C. difficile -ripuli uusiutuu helposti, ja siksi tulisi välttää "turhia", ikään kuin varmuuden vuoksi annettavia antibioottikuureja. Luotettavaa keinoa taudin ennaltaehkäisyyn ei ole. Suun kautta annettava suoliston mikrobikorvaushoito (probiootti) ei ole täyttänyt sille asetettuja toiveita. Maitohappobakteerit (kauppanimi esim. Lactophilus^®) eivät ole riittävän tehokkaita C. difficilen syrjäyttämisessä suolistosta. Jos henkilöllä on ollut aiemmin C. difficile -ripuli, laktobasillivalmisteita tai Saccharomyces boulardii -hiivavalmistetta (kauppanimi Precosa^®) voidaan antaa antibioottihoitojen yhteydessä. Hyöty lienee kuitenkin vähäinen.

Huolellinen käsihygienia on välttämätöntä ehkäistäessä C. difficilen leviämistä. Käsien saippuapesu tulee suorittaa lämpimällä vedellä, ja sen jälkeen kädet tulee tarkasti kuivata kertakäyttöiseen paperikäsipyyhkeeseen. C. difficile -bakteeri muodostaa lepotilassa olevia itiöitä, jotka säilyvät pitkiä aikoja ympäristössäkin eivätkä kuole desinfioivien käsihuuhteiden vaikutuksesta. Alkoholikäsihuuhde ei korvaa käsien saippuavesipesua. Osa uusiutuneista infektioista saadaan mahdollisesti sen takia, että itiöitä on jäänyt kotiympäristöön. Ulosteen tahrimat vuodevaatteet ja vaatteet on pestävä 60 celsiusasteessa. Kodin pinnoilla (erityisesti WC) voidaan käyttää klooripitoisia tai muita itiöihin tehoavia desinfektioaineita.