Borrelioosin ja puutiaisaivotulehduksen yleisyys

Sekä borrelioosi- että puutiaisaivotulehdustapaukset ovat viime vuosina lisääntyneet. Ilmiön syitä ei varmuudella tiedetä. Ihmisten parantunut tietoisuus eri taudeista ja laboratoriotekniikoiden kehittyminen ovat varmasti osatekijöitä, mutta myös ilmaston lämpeneminen ja sen mukana puutiaisille suotuisten elinolosuhteiden laajeneminen ovat lisänneet näiden tautien ilmaantumista. Mikrobien kierto puutiaisten ja niiden isäntäeläinten, erityisesti pikkunisäkkäiden, välillä on varsin monimutkaista, ja periaatteessa koko ekosysteemi ja sen lajikirjo voivat vaikuttaa tähän kiertoon.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämän laboratoriotuloksiin perustuvan tartuntatautirekisterin tilastojen mukaan varmistettujen (ja yleensä ns. levinneiden eli disseminoituneiden) borrelioositapausten määrä onkin noussut tasaisesti viime vuosien aikana (taulukko Suomessa vuosittain laboratoriossa varmistetut borrelioosi- , ). Tautitapausten kokonaismäärä on näitä lukuja suurempi, sillä perusterveydenhuollossa hoidettavat alkuvaiheen borreliainfektiot eivät päädy tartuntatautirekisteriin, johon kirjataan vain ne tapaukset, jotka on diagnosoitu vasta-ainetestillä. Tätä nykyä arvioidaan maassamme esiintyvän vuosittain noin 6 000–8 000 uutta borrelioositapausta. Puutiaisaivokuumeen esiintyminen on selvästi vähäisempää ja sitä paitsi yleensä hyvin paikallista (, ). Tapauksia on viime vuosina ollut 60–90 vuosittain, ja tauti näyttää lisääntyneen ja levinneen uusille alueille.

Punkit ja puutiaiset

Punkit (mukaan lukien puutiaiset) eivät ole hyönteisiä, vaan ne kuuluvat biologisessa luokittelussa hämähäkkieläinten luokkaan (taulukko Puutiaisten luokittelu). Niillä on neljä jalkaparia, kun taas hyönteisillä on kolme jalkaparia. Laajemmin käsitettynä punkkeihin tai punkkien alaluokkaan (Acari, engl. ticks and mites) kuuluu kymmeniä tuhansia lajeja kaikkialta maailmasta. Monet näistä ovat hyvin pieniä ja erikoistuneet omaan ekologiseen lokeroonsa ja loisimaan vain yhdessä tai useammassa isäntälajissa (eläin tai kasvi) ja käyttämään ravinnokseen sen nesteitä.

Tärkeimmät ihmisen taudinaiheuttajien levittäjät kuuluvat puutiaisten (Ixodidae) heimoon ja Suomessa Ixodes-suvun puutiaisiin (Ixodes ricinus- ja Ixodes persulcatus -lajit), joita esiintyy läpi Euraasian lehti- ja havumetsävyöhykkeen Ranskasta ja Englannista Siperian kautta Japaniin ja Kiinaan asti (kuva ). Vastaavalla vyöhykkeellä Pohjois-Amerikassakin on samantyyppisiä, borrelioosia levittäviä Ixodes-puutiaisia. Nämä puutiaislajit eivät ole erikoistuneet yhteen isäntään, vaan niille kelpaa ateriaksi veri monesta eri selkärankaisesta, kuten nisäkkäästä tai vaikkapa linnusta, ja ehkä siksi ne ovat tehokkaita levittämään tartunnan ihmiseen. Niinpä ihmiseen osunut puutiainen on tyypillisesti edellisenä kesänä ruokaillut pikkujyrsijässä tai -linnussa, josta saamansa borreliabakteerin tai TBE-viruksen se sitten voi siirtää ihmiseen.

Borreliaa levittävien Ixodes-puutiaisten levinneisyys.

Sanoja puutiainen ja punkki käytetään yleisesti puheessa ja lehdistössä, ja tämän tietokannan nimessäkin puhutaan punkista. Koska punkki tarkoittaa myös monia muita samaan biologiseen alaluokkaan kuuluvia hämähäkkieläimiä, käytämme kirjan vastauksissa sanaa puutiainen tarkoittamaan Suomessa ihmisiin tauteja levittäviä Ixodes-suvun puutiaislajeja (puutiainen, Ixodes ricinus ja taigapunkki, Ixodes persulcatus). Sana puutiainen voi tosin tarkoittaa myös laajempaa puutiaisten heimoa, johon kuuluu muualla maailmassa vaikkapa matkailijan kannalta tärkeitä taudinlevittäjiä tai eräitä eläinten ulkoloisia, kuten Suomessa koirilla paikoin esiintyvä ruskea koirapunkki (taulukko Puutiaisten luokittelu).

Puutiaisen elinkierto

Puutiaisilla on kolme kehitysvaihetta: larva eli toukka, nymfi ja aikuinen (kuva ). Jokaisessa vaiheessa puutiainen tarvitsee veriaterian kehittyäkseen seuraavaan vaiheeseen. Meidän ilmastossamme kehitys vaiheesta toiseen kestää noin vuoden – tämän kesän larvat ovat ensi vuonna nymfejä ja seuraavana aikuisia. Kierto voi tosin olla lämpimässä ilmastossa huomattavasti nopeampi ja toisaalta venyä viileämmässä ja veriaterioiden puutteessa useammankin vuoden mittaiseksi. Hedelmöityttyään ja saatuaan veriaterian aikuinen naaras munii joitakin tuhansia munia, joista kehittyy satoja larvoja. Näistä selviää kymmeniä nymfejä ja lopulta joitakin aikuisia jatkamaan puutiaisten sukua.

Kuvassa on nymfivaiheen 1–2 mm:n kokoinen puutiainen (8-jalkainen) ja naaraspuolisia aikuisia noin 3 mm:n kokoisia puutiaisia. (Kuvasta puuttuu 6-jalkainen toukka- eli larvavaiheen puutiainen, joka on kooltaan noin 1 mm). Kuva: Miikka Peltomaa.

Ihmistä pistävät erityisesti nymfit ja aikuiset, ja nämä tartuttavat parhaiten mikrobeja. Suurin osa ihmisten infektioista syntyy nymfien pistoista. Nymfien pienen koon (1–2 mm) takia voi pisto usein jäädä huomaamatta. Isäntäänsä pistäessään puutiainen vie sahamaisen imukärsänsä (kuva ) ihon läpi ja kiinnittyy iholle tiukasti, mutta aiheuttaa pistokohtaan harvoin varsinaista kipua. Veren hyytymistä ja tulehdusta estävien aineiden avulla puutiainen pysyy paikallaan päiviä, aikuinen naaraspuutiainen yli viikon. Puutiainen saa aikaan ihon alle pistokohtaan pienen verilammikon, josta se juo verta, ja siivilöityään tarvitsemansa ravintoaineet se palauttaa punasoluja ja nestettä takaisin.

Puutiaisen imukärsä (kuva: Matti Viljanen).

Puutiaiset ja borrelia

Puutiaiset viihtyvät heinikoissa, pensaikoissa ja sekä lehto- että havumetsien aluskasvillisuuden seassa elinympäristöissä, joissa on riittävästi lämpöä ja kosteutta. Puutiaiset saavat borrelian varastoeläinten, tavallisesti pienten jyrsijöiden, kuten hiirien ja myyrien, verestä. Näissä eläimissä borreliat säilyvät hengissä ja lisääntyvät. Pienet jyrsijät toimivat puutiaisten ohella luonnon varastona borrelioille myös talven yli. Kun borreliat kulkeutuvat jyrsijästä puutiaiseen tämän imemän veren mukana, ne päätyvät oleskelemaan puutiaisen suoleen aiheuttamatta mitään haittaa itse puutiaiselle. Kun puutiainen seuraavan kerran ottaa veriaterian, saattaa ihminen vahingossa osua kohdalle. Tällöin puutiaisen suolessa lymyävät borreliat kulkeutuvat veriaterian aktivoimina ja sen aikana puutiaisen sylkirauhasiin ja sitä kautta vähitellen ihmisen ihoon.

Kaikki puutiaiset eivät kanna borreliaa. Kantajuus vaihtelee alueittain 0 %:sta jopa 50 %:iin; keskimäärin puutiaisten borreliakantajuus lienee 10–20 %. Vaikka puutiainen kantaisikin borreliaa, ei tauti silti välttämättä siirry ihmiseen. Borrelian saamisen riski riippuu paljolti puutiaisen ihoon kiinnittymisajan pituudesta. Borrelian siirtyminen puutiaisesta ihmiseen vaatii vähintään useiden tuntien tai jopa vuorokausien mittaisen kiinnittymisajan. Jos puutiainen saadaan poistettua vuorokauden kuluessa, infektioriskiä voidaan pitää vähäisenä. Rutiininomaista antibioottilääkitystä puutiaisen pistoon ei Suomessa suositella. Raskaana olevalle ennalta ehkäisevää antibioottikuuria voidaan harkita luotettavasti todetun ja pidempään kiinnittyneenä olleen puutiaisen piston jälkeen.

Puutiaiset ja TBE-virus

Puutiainen saa useimmiten TBE-viruksen, kuten borreliankin, ruokaillessaan toukkavaiheessa pikkujyrsijän iholla, erityisesti silloin, kun vieressä ruokailee toinen, valmiiksi virustartunnan saanut vanhempi nymfipuutiainen (kuva ). Tämä ns. "kimppasyönti" näyttää olevan tärkeää ainakin ns. "Eurooppalaisen alatyypin" TBE-tautipesäkkeen säilymiselle ja vaatii luonnonolosuhteita, joissa nämä kaksi puutiaisen vaihetta ovat yhtä aikaa aktiivisina; tämän vuoksi TBE:tä esiintyykin vain rajatuilla riskialueilla. TBE-virus, toisin kuin borrelia, piileksii valmiiksi tartunnan saaneen puutiaisen sylkirauhasessa ja siirtyy ihmisen ihoon jopa minuuteissa puutiaisen aloitettua veriruokailunsa. Tästä syystä kiinnittyneen puutiaisen poistamisella on vähemmän merkitystä puutiaisaivokuumeen ehkäisyssä. Puutiaisaivokuumeen riskialueillakin kuitenkin vain noin yksi sadasta puutiaisesta kantaa virusta.

Katkoviivanuolet kuvaavat puutiaisen elinkiertoa munista ensin toukiksi, sitten nymfiksi ja lopulta aikuiseksi. Joka vaiheessa puutiainen tarvitsee veriaterian. Toukat ja larvat ottavat ravintonsa tyypillisesti pikkunisäkkäistä, mutta aikuiset suuremmista nisäkkäistä. Hedelmöittynyt ja veriaterian saanut naaras munii tuhansia munia, joista kehittyy ja jää jäljelle lopulta satoja toukkia, kymmeniä nymfejä ja yksittäisiä aikuisia. Kierto voi kestää Suomessa 2–3 vuotta, joskus kauemminkin. Erisuuruiset nuolet kuvaavat TBE-viruksen kiertoa puutiaisissa, tärkein kierto tapahtuu nymfien ja toukkien välillä. Virusta kantava nymfi tartuttaa tyypillisesti infektoitumattoman larvan näiden ruokaillessa yhtä aikaa jyrsijän iholla. TBE-tartunnan saanut puutiainen on infektoitunut myös seuraavassa vaiheessa ja infektoitunut nymfi tai aikuinen voi siirtää viruksen eläimeen tai ihmiseen, ja naaras voi joskus harvoin siirtää viruksen myös muniin.

Borrelioosi ja sen hoito

Borrelioosi alkaa yleensä ihoinfektiona, ja useimmilla se jääkin siihen. Tartunnan ensimmäinen tuntomerkki on muutaman päivän tai parin viikon kuluttua pistosalueelle leviävä punoitus, joka läpimitaltaan voi kasvaa viikkojen aikana hyvinkin isoksi (ks. kuvat , , , , , , ja ). Tätä ei kuitenkaan kannata jäädä pitkäksi aikaa odottamaan, vaan on syytä hakeutua lääkäriin, jos punoitusalueen läpimitta on vähintään 5 cm.

Punoitusalue ei läheskään aina laajene rengasmaiseksi, vaan yhtä lailla se voi olla koko alueelta punoittava. Taivealueilla punoitus voi olla muodoltaan myös sukkulamainen. Jos on liikkunut puutiaisalueella ja iholle tulee tämän tyyppinen muutos, sitä on paras näyttää lääkärille. Joskus ihoinfektiota ei tule, vaan bakteeri on suoraan päässyt leviämään muihin kudoksiin. Hoitamattomana borreliainfektio voi aiheuttaa hankalia ja pitkäkestoisia niveloireita tai neurologisia oireita, kuten aivokalvo- tai hermojuuritulehduksen. Tauti ei levinneessä muodossaankaan koskaan ole hengenvaarallinen.

Polven seutu on erythema migransin (EM) tyyppipaikkoja ja klassisin muoto on kehämäinen punoitus, joka vähitellen päivien tai viikkojen kuluessa laajenee. Kuva: TYKS Ihotautiklinikan arkisto.

Taivealueilla EM voi olla usein soikea tai joskus nauhamainenkin, kuten kuvassa nivusalueella.

EM voi olla vaikea huomata joiltain ruumiin alueilta, ellei varta vasten tee ihonsa tarkastuksia. Kuva: Jarmo Oksi.

EM:n punoitus voi joskus olla hyvin haalea (rengas merkitty mustekynällä) ja vaikea erottaa – varsinkin ruskettuneelta iholta. Kuva: Jarmo Oksi.

Puutiainen voi olla kiinnittynyt esim. napaan, josta se on huomaamatta irrottautunut ja vähitellen vatsan alueelle on levinnyt laaja punoitusrengas. Kuva: Jarmo Oksi.

EM:n punoitus ei välttämättä ole symmetrinen, vaan voi olla esim puoliympyrän tai epämääräisenkin muotoinen. Kuva: Jarmo Oksi.

Olkapään alueelle levinnyt laaja EM, joka voi muistuttaa esim. ruusua. Kuva: Jarmo Oksi.

Kainalon lähettyville kehittynyt EM, jossa on ikäänkuin kaksi erilaista EM:a päällekkäin. Kuva: Jarmo Oksi.

Borrelioosille tyypillinen alkuvaiheen ihomuutos on yleensä helppo diagnosoida. Epäselvissä tapauksissa otetaan laboratoriokokeita. Antibioottihoito voidaan toisinaan aloittaa oireiden ja löydösten perusteella, vaikka kokeiden tuloksia vielä odotetaan. Borrelioosin diagnostiikka voi aiheuttaa ongelmia taudin monimuotoisuuden takia. Vaikka borrelioosi on alkuvaiheessa helppo tunnistaa, on myöhäisvaiheen tunnistaminen toisinaan vaikeaa. Monet myöhäisvaiheen infektion oireista sopivat useaan muuhunkin tautiin, eikä diagnoosiin aina päästä laboratoriotutkimustenkaan avulla. Lääkärin ei ole aina helppo päättää, tarvitseeko potilas antibioottihoidon vai ei. Antibioottihoitoihin voi liittyä vakavia haittavaikutuksia. Hoidotta jättämisestä puolestaan voi koitua pitkäaikaisia ongelmia potilaalle.

Puutiaisaivotulehdus ja sen hoito

Puutiaisaivotulehdus on kaksivaiheinen sairaus, joka alkaa noin viikon kuluttua tartunnasta ensiksi matalahkolla, joitakin päiviä kestävällä kuumeella. Siitä parin–kolmen viikon päästä osalle tartunnan saaneista kehittyvät varsinaiset puutiaisaivotulehduksen oireet, joita ovat tyypillisesti korkea kuume, niskajäykkyys ja päänsärky. Osalle voi kehittyä vakavampia aivo- tai hermosto-oireita. Näistä osalle voi jäädä myös pitkäaikaisia hermosto-oireita. Mitä vanhempana tartunnan saa, sitä vakavammin yleensä sairastuu. Tautiin ei ole parantavaa hoitoa, mutta sen saanut otetaan yleensä sairaalaan seurattavaksi esim. mahdollisista kouristuskohtauksista johtuvien komplikaatioiden estämiseksi. Puutiaisaivotulehduksen kerran sairastanut ei voi saada sitä uudelleen.

Puutiaisaivokuumeeseen on olemassa rokote. Ahvenanmaalla ja Turun ulkosaaristossa ja muilla riskialueilla Suomessa () tai ulkomailla (esim. monilla alueilla Baltian maissa, Keski-Euroopassa, Venäjällä, Ruotsin rannikolla) puutiaisaikaan pidempiä aikoja viettävän kannattaa rokotuttaa itsensä. Mikäli on tiedossa, että jollakin tietyllä alueella on saatu puutiaisaivokuumetartuntoja, on tällä alueella puutiaisen pistoille altistuvan riski saada infektio lisääntynyt siinä määrin, että rokote kannattaa ottaa. Rokote annetaan kolmen rokotteen sarjana: toinen annos noin kuukauden kuluttua ensimmäisestä ja kolmas noin vuoden kuluttua. Kahdellakin rokoteannoksella saa jo hyvän suojan kesäkaudelle. Pysyvän suojan ylläpito edellyttää kuitenkin 3–5 vuoden välein otettavia tehosteannoksia. Suomessa esiintyy TBE-viruksesta pääosin eurooppalaista mutta paikoin siperialaista alatyyppiä, jälkimmäisen aiheuttama tauti on ilmeisesti keskimäärin ankarampi, mutta rokote suojaa molempia alatyyppejä vastaan.