Tuberkuloosin aiheuttaja

Tuberkuloosi on yleisvaarallinen tartuntatauti. Taudin aiheuttaa yksi mykobakteereista, Mycobacterium tuberculosis. Se on pelkästään ihmiskunnassa esiintyvä bakteeri. Nautaeläimillä on hyvin samankaltainen bakteeri, Mycobacterium bovis, joka erittäin harvoin aiheuttaa ihmiselle taudin. Suomessa nykyään vain rajoitetussa käytössä oleva BCG-rokote (Bacillus Calmette–Guérin) tuberkuloosia vastaan on valmistettu M. boviksesta. Tuberkuloosibakteeri on muodoltaan sauvamainen, mistä syystä sitä kutsutaan myös basilliksi.

Mykobakteerit muodostavat laajan suvun, johon kuuluvista bakteereista useat aiheuttavat ihmisille sairautta. Näitä muita mykobakteereita löydettiin 683 henkilöltä vuonna 2020, mutta valtaosalla ne eivät olleet todennäköisiä sairauden aiheuttajia. Tuberkuloosibakteerin jälkeen ihmisille tautia aiheuttavista merkittävin ja yleisin viljelylöydös on M. avium, joka aiheuttaa kroonista keuhkosairautta poteville ja AIDS-potilaille vaikeasti hoidettavia keuhkotulehduksia ja verenmyrkytyksiä.

Tuberkuloosin esiintyvyys

Maailman terveysjärjestö (WHO) on arvioinut, että joka neljännellä maapallon asukkaalla on piilevä tuberkuloositartunta, joka yleensä on saatu jo lapsuudessa. Noin 10 miljoonaa ihmistä sairastuu vuosittain tuberkuloosiin. Miljoonalla näistä on samaan aikaan HIV-infektio, ja puolella miljoonalla bakteeri on vastustuskykyinen tavallisimmille lääkkeille. Tuberkuloosiin kuolee vuosittain 1,5 miljoonaa ihmistä. Eniten tuberkuloosia sairastavia on Aasian (6 miljoonaa) ja Afrikan (3 miljoonaa) köyhillä alueilla. Suomen lähialueilla Venäjällä ja Virossa tuberkuloositilanne vaikeutui 1990-luvulla, mutta 2010-luvulla sitä on saatu taas vähän paranemaan.

Suomessa tuberkuloosi oli 1900-luvun alussa yleisimpiä nuorten ihmisten kuolinsyitä. Vielä 1930-luvulla vuosittain 10 000 suomalaista kuoli tuberkuloosiin vuosiakin kestäneiden parantolahoitojen jälkeen. Tilanne alkoi muuttua, kun tuberkuloosilääkkeet saatiin käyttöön 1940-luvulla. Elintason noustua ja asumisväljyyden lisäännyttyä tuberkuloosi on käynyt harvinaisemmaksi. Suomessa tuberkuloositapausten määrä on vähentynyt tasaisesti (). Vuodesta 2000 alkaen Suomi on kuulunut matalan tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maihin (ilmaantuvuus alle 10/100 000 asukasta).

Tuberkuloosin esiintyvyyttä seurataan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella lääkärien ja mikrobiologian laboratorioiden tekemien ilmoitusten perusteella. Suomessa todetaan nykyään 200–300 tuberkuloositapausta vuodessa (vuonna 2020 niitä oli 174), kun vielä vuosituhannen vaihteessa niitä oli 500–600. Maahan muuttaneita ja taudin mukanaan tuoneita oli vuonna 2020 noin kolmasosa Suomessa todetuista tapauksista (37 %), kun osuus 10 vuotta aiemmin oli selvästi pienempi. Muutos johtuu vain maahanmuuttajien määrän lisääntymisestä. Maahan muuttaneiden tuberkuloosin yleisimmät syntymämaaryhmät ovat viimevuosina olleet Neuvostoliitosta 1990-luvulla itsenäistyneet maat (erityisesti Venäjä ja Viro), Ruotsi, Irak, Kiina, Thaimaa ja Vietnam. Maahanmuuton kautta Suomeen tuodut tuberkuloositapaukset eivät ole johtaneet suomalaisilla ilmenneiden tuberkuloositapausten yleistymiseen.

Vuonna 2020 tauti todettiin viidellä alle 15-vuotiaalla. Vuonna 2020 yksi tautitapaus todettiin henkilöillä, joilla oli myös HIV-infektio. Keuhkotuberkuloositapauksista 28 % oli sellaisia, joissa ysköksen värjäyksessä voitiin mikroskoopilla nähdä tuberkuloosibakteereita, mitä pidetään merkkinä siitä, että henkilö voi tartuttaa tautia ympäristöönsä.

Tuberkuloosiin sairastuneiden keski-ikä on vuosina 2000–2020 laskenut 64 ikävuodesta 59 vuoteen (suomalaiset 71 vuotta ja ulkomaalaiset 40 vuotta) (). Sekä iäkkäillä että maahamme muuttaneilla on lähes aina kyse lapsuudessa saadusta tartunnasta, joka on aktivoitunut myöhemmin. Alkoholisteilla ja immuunipuutteisilla henkilöillä, kuten AIDS-potilailla, on erityinen riski (ks. taulukko Tuberkuloosille altistavia tekijöitä). Viime vuosina Suomessa muutamien tai muutamien kymmenien tartuntojen tuberkuloosiepidemioita on ollut eniten alkoholisteilla ja yhteisyöpymispaikoissa. Suomalaisten tuberkuloositapauksista noin neljännes on vaikeasti alkoholisoituneilla. Päihteiden, kuten kannabiksen, lisääntyneeseen viihdekäyttöön on todettu liittyvän joukkoaltistumisia myös Suomessa.

Terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa työskentelevien sairastumisriski on Suomessa vähäinen. Näillä aloilla työskentelevillä todetaan keskimäärin 2–5 henkilöllä tuberkuloosi vuoden aikana. Sairastumiset katsotaan ammattitaudiksi, vaikka yleensä varmaa tartunnan lähdettä ei pystytä osoittamaan.

Lääkkeille vastustuskykyinen (MDR) tuberkuloosibakteeri

Tuberkuloosibakteeri kehittää helposti vastustuskyvyn hoidossa käytetyille lääkkeille, ellei tautia hoideta samaan aikaan usealla antibiootilla (yleensä 3–4:llä) tai jos hoito lopetetaan kesken eli alle kuuden kuukauden kuuriin. Lääkkeille vastustuskykyisen (Multiple Drug Resistant, MDR) tuberkuloosin osuus on lisääntynyt 1990-luvun alusta lähtien. Kaikista maailman uusista tuberkuloosiin sairastuneista MDR-tuberkuloosin osuus vaihtelee maittain muutamasta yli kahteenkymmeneen %:iin. Erityisen yleinen MDR-tuberkuloosi on Suomen lähialueilla Venäjällä ja Virossa. Tästä huolimatta Suomessa todetaan vuosittain vain muutama MDR-tuberkuloosi (vuonna 2020 vain yksi). MDR-tuberkuloosi paranee huonosti lääkehoidolla. Vielä hankalampihoitoinen on "extended-drug resistant" (XDR) -tuberkuloosi, joita on tavattu Suomessa yksittäisiä tapauksia.

Tuberkuloosin tartunta

Tuberkuloosi tarttuu ilmateitse keuhkotuberkuloosia sairastavan henkilön yskiessään ilmaan sinkoamien bakteereita sisältävien pienten pisaroiden välityksellä. Kuivuneet pisarat voivat leijailla useiden metrien päähän. Jos ne joutuvat toisen henkilön keuhkoihin hengittäessä, tauti voi tarttua. Tämä tartuntatapa antoi keuhkotuberkuloosille aikoinaan nimityksen "lentävä keuhkotauti". Käytännössä vain ne henkilöt ovat tartuttavia, joiden ysköksessä on mikroskoopilla nähtävissä tuberkuloosibakteereita. Muiden elinten kuin keuhkojen tuberkuloosi ei ole tarttuva.

Yleensä tartuntaan tarvitaan pitkäaikainen oleskelu samoissa huonetiloissa, esimerkiksi asuminen yhteisessä kodissa tai yhteismajoituksessa. Yhteisasumisessa noin joka neljäs sairaudelle altistunut saa tartunnan. Tartunta on hyvin harvinainen esimerkiksi liikennevälineissä tai yhteisissä julkisissa tiloissa ja työyhteisöissä.

Tartunta johtaa oireettomaan tilaan, jossa bakteeri kuitenkin on piilevänä keuhkokudoksessa. Tällaista infektiota kutsutaan latentiksi tuberkuloosiksi. Latentti infektio ei ole tartuttava. Latentti tuberkuloosi voi aktivoitua myöhemmin esimerkiksi ikääntymisen tai sairauksien ja niiden hoitojen heikentäessä elimistön puolustuskykyä. Valtaosa iäkkäiden tuberkulooseista kulkee tämän tien. Kuitenkin tartunnan saaneista vain joka kymmenes piilevän bakteerin kantaja sairastuu tuberkuloosiin myöhemmin elämässä.

Tuberkuloosi tautina

Suomen tuberkuloositapauksista kaksi kolmasosaa on keuhkotuberkuloosia. Tuberkuloosi aiheuttaa myös keuhkopussitulehduksia, jotka ilmenevät nesteen kertymisenä keuhkopussiin ja usein myös hengenahdistuksena. Keuhkoista bakteeri voi levitä verenkierron kautta muihinkin elimiin. Yleisimmät keuhkojen ulkopuoliset tuberkuloosipesäkkeet ovat imusolmukkeissa (lymfadeniitti, etenkin kaulalla), luustossa (osteomyeliitti, erityisesti selkänikamissa), aivokalvoissa (meningiitti) ja munuaisissa. Paksusuolen ja sydämen tuberkuloosit ovat hyvin harvinaisia.

Yleisoireina tuberkuloosiin kuuluvat jatkuva lämpöily viikkojen ajan, yöhikoilu, uupumus, ruokahaluttomuus ja laihtuminen. Nämä ovat yleisiä oireita, olipa tuberkuloosi missä elimessä tahansa. Keuhkotuberkuloosin oireita ovat pitkittynyt, vähintään 2–3 viikkoa jatkunut yskä, kroonisen yskän paheneminen, keuhkoista nouseva lima, hengenahdistus, rintakipu ja verta ysköksissä. Imusolmuketulehdus löytyy sormin tunnustelemalla ja usein henkilöiltä, joilla ei ole muita oireita tai vain lievää lämpöilyä ja väsymystä. Tuberkuloosibakteerin aiheuttamassa aivokalvotulehduksessa, muista sitä aiheuttavista mikrobeista poiketen, keskushermosto-oireet (päänsärky, sekavuus) kehittyvät hitaasti, ja moni tulee hoitoon vasta muutaman viikon oireilun jälkeen.

Vuosina 2018 ja 2019 Suomessa on kuollut 31 ja 29 henkilöä tuberkuloosiin tai sen jälkiseurauksiin. Tässä on huomioitava potilaiden keskimäärin korkea ikä.

Milloin lääkäriin?

Tuberkuloosimahdollisuuden huomioiminen vaikuttaa tutkimuksiin aina, jos henkilöllä on uutena alkanut yskä, joka on jatkunut kolme viikkoa tai kauemmin. Erityisen tärkeää tämä on, jos yskä muuttuu limaiseksi tai siinä on verta ja henkilöllä on jokin taulukossa Tuberkuloosille altistavia tekijöitä kuvatuista altistavista tekijöistä. Edellä kuvatun kaltaiset oireet ovat aihe lääkärillä käyntiin. Lääkärin tutkimukset ovat tarpeellisia myös, jos lähipiirissä joku on sairastunut tuberkuloosiin. Tosin tällöin altistunut yleensä kutsutaankin aktiivisesti vastaanotolle osana aina tehtäviä lisätartuntojen selvityksiä. Tätä kutsutaan kontaktiselvitykseksi (ks. ), ja yhden sairastuneen ympäriltä se voidaan joutua tekemään sadoillekin henkilöille. Taudin syyn selvitykset voivat käynnistyä myös henkilön omasta sattumalta todetusta varjostumasta keuhkoröntgenkuvassa.

Epäiltäessä tuberkuloosia tautipesäkettä etsitään röntgenkuvauksin. Keuhkoissa pesäke näkyy varjostumana. Keuhkopussissa, luissa ja sisäelimissä tuberkuloosipesäke ilmenee joko kasvaimen tyyppisenä tiiviinä alueena, kalkkiutumana tai keuhkopussin nestekertymänä. Näitä etsitään joko tietokonetomografiatutkimuksella tai magneettikuvauksella.

Suomeen pitemmäksi aikaa asettuville, myös turvapaikanhakijoille, tehdään keuhkojen röntgenkuvaus, jos he tulevat maasta, jossa tuberkuloosi on yleinen. Tutkimus on kuitenkin vapaaehtoinen.

Tuberkuloosin tunnistaminen

Keuhkotuberkuloosissa yritetään nopeaa diagnoosia tutkimalla erityisvärjättyjä ysköksiä mikroskoopilla. Tällöin etsitään niin sanottuja haponkestäviä sauvoja. Positiivinen tulos viittaa tartuttavaan tautiin ja vaikuttaa kontaktiselvityksen laajuuteen. Värjäys ei kuitenkaan erota tuberkuloosibasillia muista mykobakteerilajeista. Varma diagnoosi saadaan vain löytämällä viljelyllä mykobakteeri ysköksestä tai jostain kudosnäytteestä ja tunnistamalla se geenintunnistusmenetelmillä tai biologisin testein. Geenitestiä käytetään myös nopeaan tunnistamiseen suoraan ysköksestä tai muusta potilasnäytteestä. Sillä saadaan tietoa myös bakteerin lääkeherkkyydestä. Värjäyksen tulos saadaan päivässä parissa, mutta viljelyn kautta kulkeva tunnistus vie 2–6 viikkoa, koska tuberkuloosibakteeri kasvaa hitaasti. Bakteerin eristäminen viljelyllä on tapa testata myös bakteerin herkkyys eri tuberkuloosilääkkeille.

Seulonnassa merkkejä tuberkuloositartunnasta voidaan etsiä ihokokeella. Tämä tehdään ruiskuttamalla ihoon tuberkuliinia ja tarkastamalla parin päivän päästä, onko tullut kiinteä turvotus ja punoitus merkkinä reaktiosta tuberkuloosibakteerille (Mantoux-testi). Aiempaa altistumista tuberkuloosibakteereille testataan myös laboratoriotesteillä (IGRA-testeillä), jotka ovat paljolti syrjäyttäneet ihokokeet. Ne näyttävät, onko elimistö kohdannut tuberkuloosibakteerin. Testeillä ei voi erottaa käynnissä olevaa tautia aiemmin koetusta. Ihotesti, mutta ei IGRA-testi, voi olla positiivinen myös niillä, jotka ovat saaneet BCG-rokotuksen, eli henkilöillä, jotka ovat syntyneet ennen syyskuuta 2006.

Suomen käytännön mukaan kaikilta tuberkuloosiin sairastuneita tutkitaan HIV-vasta-aineet, jotta hoito osataan suunnitella oikein.

Tuberkuloosin hoito

Tuberkuloosi vaatii aina vähintään kuuden kuukauden lääkehoidon. Jotkut tuberkuloosin tyypit, esimerkiksi aivokalvotulehdus, sekä jotkut immuunipuutteiset potilaat, esimerkiksi AIDS-potilaat, ja ne, joiden taudin aiheuttaa lääkkeille vastustuskykyinen (MDR) bakteerikanta, tarvitsevat pidemmän yhdeksän tai jopa 24 kuukauden hoidon. Yleisimmin käytetään neljän lääkkeen yhdistelmää, joista kaksi jätetään pois kahden kuukauden kuluttua (ks. taulukko Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet). Noin 10 %:lla potilaista lääkeyhdistelmää on jossain hoidon vaiheessa muutettava haittavaikutusten vuoksi (ks. taulukko Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet). Yleisin aloitusyhdistelmä on isoniatsidi + rifampisiini + pyratsinamidi + etambutoli. Jos tauti on uusiutunut tai vahvasti epäillään MDR-kantaa, käytetään viiden tai useamman lääkkeen yhdistelmiä. Suomessa on käytettävissä tuberkuloosin hoitoon kaikkiaan 12 eri lääkettä, joista jokaista voidaan tarvita MDR-tuberkuloosin hoidossa. Viime vuodet ovat tuoneet kaksi uutta lääkettä tuberkuloosin hoitoon, mutta vastustuskykyisten kantojen vuoksi entistä useampia kaivattaisiin.

Diagnoosi tehdään ja hoito aloitetaan aina erikoissairaanhoidossa keuhkolääkärin, infektiolääkärin tai lastenlääkärin johdolla ja yleensä vuodeosastolla. Kun nähdään, että lääkkeistä ei tule haittoja, hoitoa jatketaan kotona, koska lääkkeet voidaan antaa tabletteina. WHO:n ja EU-hoitostandardien mukaisesti lääkehoitoa voidaan valvoa suoraan (DOT = directly observed treatment) tai videovalvotusti (VOT video-observed treatment) ja/tai kouluttamalla tehtävään sekä potilaan että hoitavan tahon hyväksymä vastuullinen hoidon tukihenkilö.

Suomessa kuoleminen lääkkeille herkän bakteerikannan aiheuttamaan tuberkuloosiin on nykyään harvinaista, ellei henkilöllä ole muuta sairautta (ks. Tuberkuloosille altistavia tekijöitä). Ennustetta huonontavia tekijöitä ovat hyvin korkea ikä sekä vaikeat perussairaudet ja nuorillakin HIV-infektio. Lääkkeille vastustuskykyinen bakteerikanta tekee hoidosta kymmeniä kertoja kalliimman ja kymmenkertaistaa kuoleman riskin.

Niillä, joilla on todettu tuberkuloosibakteereita ysköksen värjäyksessä, ja jotka siten katsotaan tartuttaviksi, tartuttava aika kestää kaksi viikkoa tehokkaan lääkehoidon alusta. Jotta sairaan eristäminen voidaan lopettaa, on lisäksi nähtävä hoidon tehonneen oireisiin. Epäselvissä tapauksissa on saatava peräkkäisinä päivinä kolme yskösnäytettä, joissa ei enää nähdä mikroskoopilla tuberkuloosibakteereita. Eristäminen voidaan monessa tapauksessa toteuttaa sairaalan sijasta kotona.

Tuberkuloosi on Suomen laissa määritelty yleisvaaralliseksi tartuntataudiksi ja siten henkilöiden tahdonvastainenkin hoito ja eristäminen ovat mahdollisia. Tätä on kuitenkin Suomessa jouduttu toteuttamaan ani harvoin.

Tuberkuloosin ehkäisy

Suomessa on vuonna 2020 julkaistu uusi tuberkuloosiohjelma. Se on luettavissa vapaasti sosiaali- ja terveysministeriön verkkosivuilta. Perusperiaatteet ovat sairastuneiden varhainen tunnistaminen ja hoito sekä lähikontaktissa olleiden tunnistaminen ja tarpeen mukaan näiden tutkiminen. Vahvasti altistuneille voidaan antaa lyhyt ehkäisevä lääkehoito (ks. Tavallisimmin käytetyt tuberkuloosilääkkeet). Näillä pyritään tartuntaketjujen katkaisemiseen.

Vuoteen 2006 asti kaikki vastasyntyneet maassamme rokotettiin BCG-rokotteella. Siitä luovuttiin, kun katsottiin rokotuksen haittojen, pääasiassa rokotebakteerin aiheuttamien paiseiden ja luutulehdusten riskien ylittävän suojahyödyn. Rokotetta tarjotaan alle 7-vuotiaille lapsille, joilla on lisääntynyt riski saada tartunta ja sairastua. Lapsen BCG-rokotuksen tarve selvitetään äitiysneuvolassa odotusaikana, ja alle 7-vuotiaiden lasten rokotustarve arvioidaan muissa terveydenhuollon kontakteissa.