Mikä lääke?

Masennuslääkkeen valinnassa huomioidaan masennuksen tyyppi, sen kesto, hankalimmat oireet, joihin henkilö toivoo lievitystä, toimintakyky, mahdolliset itsemurha-ajatukset, mahdollinen ahdistuneisuus ja unettomuus.

Toiseksi arvioidaan aiempi hoitohistoria: mikä lääke on mahdollisesti aiemmin auttanut, tai onko jostakin lääkkeestä tullut haittavaikutuksia.

Kolmanneksi arvioidaan hoidon kokonaisuutta: usein on tehokkaampaa yhdistää hoitoon jo alussa useampi eri hoitomuoto, sen sijaan, että niitä yksitellen lisättäisiin. Masennuksen tehokas hoito alusta alkaen kannattaa, sillä masennuksen pitkittyminen heikentää paranemisennustetta. Lääkehoitoon kannattaa siksi liittää lääkkeettömiä hoitomuotoja ja toisinpäin.

Neljänneksi otetaan huomioon oheissairaudet ja muut mielenterveyden häiriöt: lääkehoidon valintaan vaikuttavat somaattiset sairaudet, päihteiden haitallinen käyttö tai päihderiippuvuus sekä muut psyykkiset sairaudet ja oireet.

Henkilön omat toiveet hoidon tyypistä otetaan huomioon ja keskustellaan eri hoitovaihtoehdoista.

Jos ihminen on aikaisemmin hyötynyt tietystä lääkkeestä, tätä lääkettä käytetään yleensä myös uusiutuvan masennusjakson hoidossa. Masennustiloihin käytetyimpiä lääkkeitä ovat SSRI-masennuslääkkeet, sillä ne ovat hyvin siedettyjä ne voi aloittaa suoraan hoitoannoksella ja annostelu on yksinkertaista. SSRI-lääkkeet eivät eroa toisistaan keskimääräisen tehonsa tai haittavaikutustensa suhteen. Lääkevalinnassa otetaan huomioon samanaikaisesti käytetyt muut lääkkeet, koska osa SSRI-lääkkeistä voi kohottaa muiden käytettyjen lääkkeiden pitoisuutta veressä.

Toinen tavallinen vaihtoehto ensilääkkeeksi on SNRI-lääke (duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini). SNRI-lääkkeet saattavat etenkin melankolistyyppisissä masennustiloissa olla SSRI-lääkkeitä tehokkaampia.

Jos masennukseen liittyy hankala unettomuus, lääkkeeksi valitaan usein väsyttävä tai rauhoittava masennuslääke (esim. mianseriini, mirtatsapiini, tratsodoni tai trisyklinen lääke) tai aikabiologinen agomelatiini. Mianseriinia, mirtatsapiinia ja tratsodonia siedetään trisyklisiä masennuslääkkeitä paremmin, koska niillä ei ole antikolinergisia haittavaikutuksia. Nämä lääkkeet ovat myös turvallisempia yliannoksissa. Toinen vaihtoehto on liittää masennuslääkkeeseen joksikin aikaa unta tukeva lääke. Osa unta tukevista lääkkeistä (esim. ketiapiini) voi samalla toimia masennuksen lisähoitona.

Jos masennustilaan liittyy merkittäviä kognitiivisia ongelmia, lääkkeeksi kannattaa harkita vortioksetiinia, joka näyttäisi tutkimusten mukaan parantavan kognitiivisia ongelmia. Toisaalta vortioksetiini on hinnaltaan monia muita kalliimpi ja kaikki masennusta hoitavat lääkkeet parantavat masennuksen oireita, joista yksi on ajattelukyvyn tilapäinen heikkeneminen.

Väsyneiden ja uupumusoireisten masentuneiden kohdalla valitaan yleensä lääke, joka ei ole väsyttävä (SSRI-lääkkeet, milnasipraani, venlafaksiini, duloksetiini, bupropioni, vortioksetiini).

Trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini ja nortriptyliini) ja SNRI-lääkkeet (duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini) ovat käyttökelpoisia, etenkin jos masennus on oirekuvaltaan melankolinen tai vaikea-asteinen. Melankoliselle masennukselle on ominaista aikainen aamuherääminen, mielialan riippumattomuus tapahtumista, liikkeiden hidastuminen tai kiihtyminen, ruokahalun ja seksuaalisten halujen menetys ja voimakkaat syyllisyydentunteet. Joitakin auttavat parhaiten trisykliset masennuslääkkeet, kunhan niitä käytetään oikein ja riittävinä annoksina.

Epätyypillisen masennustilan ensilääkkeenä käytetään usein SSRI-lääkkeitä, joskus moklobemidia, mutta myös muut masennuslääkkeet voivat olla käyttökelpoisia. Epätyypilliselle masennukselle on ominaista liikaunisuus, väsymys, lisääntynyt ruokahalu, lihominen, mielialan riippuvuus tapahtumista ja voimakas yksinoloon ja hylätyksi tulemisen pelkoon liittyvä ahdistuneisuus ja melankoliasta poiketen mielialan vaihtelu päivän tapahtumien mukaan.

Moklobemidi on hyvä vaihtoehto SSRI-lääkkeille, varsinkin jos ne ovat aiheuttaneet seksuaalitoimintojen häiriöitä tai tunnetilojen latistumisen kokemusta (jos näitä sai yhdestä SSRI-lääkkeestä, on todennäköistä, että niitä tulee myös toisestakin SSRI-lääkkeestä). Siirryttäessä SSRI-lääkkeiden käytöstä moklobemidiin on tärkeää muistaa pitää riittävän pitkä tauko lääkityksessä mahdollisen serotoniinioireyhtymän välttämiseksi. Lääketauon tulee olla 2 viikkoa, jos on kyse lyhyemmän puoliintumisajan SSRI-lääkkeistä (essitalopraami, fluvoksamiini, sitalopraami, sertraliini ja paroksetiini) ja 4 viikkoa, jos on kyse pitkän puoliintumisajan fluoksetiinista.

Joskus hoidon alussa käytetään rajatun ajan väsyttävää tai rauhoittavaa lääkettä, jos masennukseen liittyy voimakas ahdistuneisuus, kiihtyneisyys tai hankala unettomuus. Tällaisen lisälääkkeen käyttöaika on yksilöllinen. Monesti riittää muutama päivä, jotta unettomuuden saa katkaistua. Joskus lääkettä tarvitaan viikkoja tai pidempäänkin. Jos tällaisen lisälääkkeen tarve arvioidaan viikkoa pidemmäksi, tulee se ottaa huomioon lääkevalinnassa. Esimerkiksi hydroksitsiini, doksylamiini, ketiapiini, olantsapiini ja levomepromatsiini ovat lääkkeitä, joihin ei kehity yhtä helposti riippuvuutta kuin bentsodiatsepiineihin ja nukahtamislääkkeisiin (tsolpideemi, tsopikloni, tsaleptoni). Joillekin potilaille bentsodiatsepiinilääkitys on sopivin valinta. Lääkärin tehtävä on olla huolellinen hyötyjen ja haittojen arvioimisessa. Suomessa lääkintäviranomaiset suosittelevat bentsodiatsepiinejä ja vastaavia lääkkeitä vain lyhytaikaiseen käyttöön. Viranomaiset mainitsevat harvoja poikkeuksia, jolloin pitkäaikaisesta käytöstä on enemmän hyötyä kuin haittaa. Siksi muut lääkevaihtoehdot ovat pitkälti korvanneet bentsodiatsepiinit pidempiaikaisessa käytössä unta tukevina ja rauhoittavina lääkkeinä. Osa potilaista hyötyy bentsodiatsepiinihoidosta ja tarvitsee sitä.

Hyvin ahdistuneissa tai kiihtyneissä masennustiloissa sähköhoito ja ketamiini-infuusiohoito ovat sekä tehokkaimpia että nopeimmin vaikuttavia hoitoja.

Psykoottisten masennustilojen lääkehoidossa yhdistetään usein masennuslääke samanaikaisesti käytettävään psykoosilääkkeeseen. Lääkkeenä käytetään tällöin yleensä uuden polven psykoosilääkkeitä. Trisykliset lääkkeet saattavat joidenkin potilaiden kohdalla olla muita masennuslääkkeitä tehokkaampia psykoottisten masennustilojen hoidossa. Lääkehoitoa tehokkaampi vaihtoehto psykoottisten masennustilojen hoidossa on sairaalassa annettava sähköhoito.

Sydän- ja verisuonisairauksista kärsivän lääkehoidoksi valitaan lääke, jolla ei ole antikolinergisia haittavaikutuksia (SSRI-lääkkeet, SNRI-lääkkeet, mianseriini, mirtatsapiini, moklobemidi, tratsodoni, vortioksetiini).

Ylipainoisille tai painonnousua pelkääville parhaita vaihtoehtoja ovat SSRI- ja SNRI-lääkkeet, bupropioni ja vortioksetiini.

Kroonisista kivuista ja somaattisista oireista kärsivien masennuspotilaiden hoidossa SNRI-lääkkeitä ja trisyklisiä lääkkeitä pidetään ensisijaisina lääkkeinä. Vatsahaavasta, migreenistä tai allergioista kärsiville potilaille voivat sopia vatsahapon eritystä ja allergisia oireita vähentävät lääkkeet (doksepiini, trimipramiini, mianseriini, mirtatsapiini), jolloin masennuslääke lievittää myös näiden somaattisten sairauksien oireita.

Jos ensimmäinen kokeiltu masennuslääke ei auta, voidaan toiseksi lääkkeeksi valita joko saman ryhmän lääke (esimerkiksi SSRI, jos ensimmäinen on ollut SSRI) tai lääke toisesta lääkeryhmästä. Todennäköisyys sille, että toinen lääke auttaa ei eroa näiden kahden tavan välillä. Jos ensimmäisestä lääkkeestä ei ole tullut haittoja, saattaa olla hyvä kokeilla toista lääkettä samasta lääkeryhmästä.

Joidenkin lääkkeiden pitoisuuteen veressä vaikuttavat geneettiset ominaisuudet. Mikäli ensimmäinen tai toinen lääke ei ole auttanut eikä aiheuttanut haittoja isollakaan annoksella, saattaa näiden lääkkeiden aineenvaihdunta olla keskimääräistä nopeampaa. Joskus on hyödyllistä tehdä geenitutkimus, josta nähdään eri entsyymien toiminnannopeus. Tutkimus tehdään tavallisesta verinäytteestä. Näin lääke- ja annosvalinta voidaan tehdä yksilöllisesti. Samoin jos lääkkeistä on tullut haittavaikutuksia jo pienillä annoksilla, voi olla hyvä geenitutkimuksella selvittää, onko aineenvaihdunta hidasta. Toisaalta kaikkien lääkkeiden kohdalla ei ole olemassa testejä, joilla selvittää aineenvaihduntanopeutta tai aineenvaihdunta voi kulkea montaa eri reittiä. Tieto aiheesta lisääntyy nopeasti, ja eri testit muuttuvat edullisemmiksi. Geenitestaus kannattaa kun testin tilaajalla on etukäteen selvä käsitys tulosten hyödyistä. Hoitava lääkäri voi neuvotella lääkkeisiin erikoistuneen lääkärin tai farmaseutin kanssa, jos testauksen tarve on epäselvä.

Masennustilojen hoidossa käytettävistä lääkkeistä on olemassa myös erillinen artikkeli.

Oikean annoksen löytäminen

Masennuslääkkeet eivät nimestään huolimatta kohota mielialaa välittömästi, vaan hoitovaikutus kehittyy asteittain 2–6 viikossa. Yleensä ensimmäiset myönteiset vaikutukset ilmenevät 1–3 viikossa. Lääkkeen vaikutuksia arvioidaan usein yksinkertaisten oirekyselyiden avulla.

Aikainen osittainenkin vaikutus ennustaa usein hyvää hoitovastetta. Lääkeannosta suurennetaan tai tarkistetaan, jos tavanomaisella hoitoannoksella ei ole ollut lainkaan vaikutusta 2–4 viikossa.

Trisyklisen masennuslääkkeen oikean annoksen löytämisessä voidaan käyttää apuna lääkkeen pitoisuuden määrittämistä verestä. Jopa joka kolmannella trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuus plasmassa on liian pieni tavanomaisilla (esim. amitriptyliini tai doksepiini 150 mg/vrk) hoitoannoksilla. Lääkkeen pitoisuus plasmasta mitataan myös, mikäli henkilöllä on haittaoireita tai hän käyttää trisyklisiä lääkkeitä yhdessä muiden mielialalääkkeiden kanssa. Lääkkeen pitoisuus mitataan aamulla 12 tuntia ilta-annoksen jälkeen ja ennen mahdollista aamuannosta.

Noin 7 %:lla aikuisista trisyklisten ja joidenkin muiden masennuslääkkeiden poistuminen elimistöstä on poikkeuksellisen hidasta. Tällöin jo suhteellisen pieni lääkeannos voi aiheuttaa haittaoireita tai trisyklisten lääkkeiden kohdalla jopa myrkytysoireita. Tämä lääkkeen hidas hajoaminen perustuu henkilön geneettisiin ominaisuuksiin, ja se voidaan todentaa yksinkertaisella laboratoriokokeella (esim. CYP2D6-genotyyppi). Myös ikääntyneillä tavanomaiset trisyklisten masennuslääkkeiden annokset voivat johtaa liian suuriin pitoisuuksiin ja tarpeettomiin haittavaikutuksiin.

Väsyttäviä tai rauhoittavia masennuslääkkeitä käytettäessä alkuannos on yleensä pienempi, minkä jälkeen annosta suurennetaan asteittain 2–3 päivän välein. Lääke voidaan ottaa joko kokonaan iltaisin tai jakaa 2–3 annokseen. Aamuisen väsymyksen määrä on hyvä mittari sekä annoksen sopivan suurentamisen vauhdin että lopullisen hoitoannoksen arvioinnissa: annos on liian suuri, jos henkilö on myös hoidon alkupäivien jälkeen aamulla tai päivällä selvästi väsynyt.

SSRI-lääkkeiden käyttö voidaan yleensä aloittaa suoraan suositellulla hoitoannoksella (esim. essitalopraami 10 mg/vrk, fluoksetiini 20 mg/vrk, sertraliini 50 mg/vrk, sitalopraami 20–40 mg/vrk). Aloitusannoksen tulee olla pienempi, jos henkilö on ahdistunut tai jos hänellä on ollut paniikkikohtauksia. Tällöin aloitusannos on noin puolet tavanomaisesta aloitusannoksesta, minkä jälkeen annosta suurennetaan vähitellen.

SSRI-lääkkeillä annoksen nostaminen ei aina johda voimistuneeseen hoitovaikutukseen. Jos lisähyötyä ei saada, saattaa olla hyvä palata aiempaan annokseen ja liittää toinen lääke osaksi hoitoa. SSRI-lääkkeellä optimiannos on yksilöllinen.

Kuinka kauan?

Muutaman viikon kuluessa selviää, onko masennuslääkkeestä hyötyä. Ellei ole, lääke kannattaa lopettaa ja aloittaa toinen lääke. Lääkehoidon aluksi sitoutuminen asiaan kannattaa tehdä siten, että päättää kokeilla ainakin 1–3 lääkettä, kunnes löytyy lääke, joka auttaa eikä aiheuta hankalia haittoja. Suurin osa masennuksesta kärsivistä löytää auttavan ja sopivan lääkkeen tällä tavalla, on varsin todennäköistä, että jo ensimmäinen lääke auttaa.

Jos kolmaskaan masennuslääke ei ole auttanut, tulee tilanne arvioida huolellisesti uudelleen ja viimeistään tällöin miettiä esimerkiksi lääkeyhdistelmiä.

Jos masennus ei lainkaan lievity 3 viikon kuluessa, vaihtoehtoina on lääkkeen annoksen suurentaminen tai lääkkeen vaihtaminen toiseen. Jos masennus on lievittynyt hieman, mutta ei riittävästi, on vaihtoehtona lisäksi toisen lääkkeen lisääminen jo käytetyn lääkkeen rinnalle. Lääkevaste on monesti parempi, jos lääkehoitoon liitetään asianmukainen psykososiaalinen hoito ja selvitetään, onko elämässä masennusta aiheuttavia tai ylläpitäviä tekijöitä, joita muuttamalla saataisiin masennusta vähennettyä.

Osa masennustiloista ei reagoi lääkehoitoon, ja jotkut ihmiset eivät halua lääkehoitoa. Mitä lievemmästä masennuksesta on kyse ja mitä parempi on henkilön toimintakyky, sitä useammin lääkkeettömät hoitomuodot riittävät. On hyvä muistaa, että masennuksen pitkittyminen heikentää paranemisennustetta, joten lääkehoitoharkintaan voi olla hyvä palata, elleivät muut keinot riittävästi auta.

Masennuksen eri oireet lievittyvät eri tahdissa. Unettomuus ja ruokahalu lievittyvät usein ensin, kun taas subjektiivinen mieliala ja ajattelukyky kohenevat usein vasta, kun lääkettä on käytetty 1–2 kuukauden ajan.

Jos käytetyllä lääkkeellä on selvä hoitovaste, lääkkeen käyttöä kannattaa nykytiedon valossa jatkaa ainakin kuusi kuukautta. Mikäli masennukseen on yhdistynyt paljon ahdistusoireita, kannattaa lääkettä jatkaa tätä pidempään, esimerkiksi vuoden ajan, ja lopettaa se asteittain. Jos masennuksia on ollut elämän aikana kolme tai enemmän, kannattaa masennuksen ylläpitoestohoitoa harkita, sillä näissä tilanteissa uusiutumisen riski on suuri. Jos lääkkeen kuitenkin päättää lopettaa, tulee muistella mitkä olisivat ne varomerkit, joiden ilmaantuessa masennuslääke kannattaa aloittaa uudelleen.

Jos masennuslääkettä käytetään mielialantasaajan lisälääkkeenä kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa, masennuslääkkeen käyttö lopetetaan yleensä heti, kun masennus on lievittynyt.

Lopetusoireet

Kun lääkehoito päätetään lopettaa, se on yleensä viisasta tehdä annosta asteittain alentaen. Näin voidaan joko välttää tai ainakin lievittää useimpien masennuslääkkeiden lopettamisvaiheessa ilmeneviä lieviä ja harvemmin hankalampia lopetusoireita. Näitä ovat pahoinvointi, vatsavaivat, ripuli, unettomuus ja painajaiset, hikoilu, päänsärky, väsymys, masentuneisuus, ahdistuneisuus, ärtyisyys, huimaus sekä pistelyn ja puutumisen tunteet. Nämä oireet heijastavat elimistön sopeutumista lääkkeettömään tilaan.

Lopetusoireista on lähes aina kysymys, kun tämän kaltaiset oireet ilmenevät 1–4 viikon kuluessa lääkkeen lopettamisesta. Oireiden ilmenemisajankohta riippuu käytetyn lääkkeen häviämisnopeudesta. Nopeasti elimistöstä häviävien lääkkeiden kohdalla oireet ilmenevät 1–3 vuorokauden kuluessa, kun taas hitaammin elimistöstä häviävien lääkkeiden kohdalla (esim. fluoksetiini) oireet voivat ilmetä voimakkaimmillaan parin, joskus kolmenkin, viikon kuluttua lääkkeen käytön lopettamisesta. Nopeammin häviävien lääkkeiden lopetusoireet ovat yleensä voimakkaampia mutta myös lyhyemmässä ajassa lievittyviä.

Lopetusoireiden voimakkuus vaihtelee suuresti eri ihmisillä. Joillakin niitä ei juurikaan ilmene, kun taas toisilla ne voivat olla hyvinkin kiusallisia. Jos lopetusoireet ovat hankalia, pieni annos käytettyä lääkettä lievittää oireita. Tämän jälkeen lääkkeen käytön lopettamista kannattaa kokeilla jonkin ajan kuluttua uudelleen alentaen annosta hitaammin.

Lopetusoireiden ilmeneminen johtaa joskus siihen, että lääkkeen käyttö jatkuu tarpeettomasti. Oireiden voimakkuutta voi lievittää alentamalla lääkkeen annosta hitaasti, esimerkiksi käyttäen puolta tablettia 2 viikon ajan ja sen jälkeen ¼ osa tablettia 2 viikon ajan. Jos lääke on kapselimuodossa, kapselin sisällä oleva lääke voidaan joillakin lääkkeillä puolittaa ja käyttää siten puolta lääkeannosta 2 viikkoa, sitten ¼ annosta 2 viikkoa. Näin voi toimia esimerkiksi venlafaksiinin kohdalla, josta tulee joskus lopetusoireita (esim. sähköiskutuntemuksia iholla), jos lääkkeen lopettaa pienimpään kokonaiseen kapselikokoon.

Jos toimintakykyä haittaava ahdistuneisuus ja masennusoireet jatkuvat tai voimistuvat kuukauden kuluttua lääkkeen lopettamisesta, kyse ei yleensä enää ole pelkästään lopetusoireista. Tällöin kyse on usein lääkkeillä hoidetun masennus- tai ahdistustilan oireiden voimistumisesta, ja se on yleensä merkki lääkkeen käytön uudelleen aloittamisen tarpeellisuudesta.

Jos lääke ei auta

Jos kolmaskaan kokeiltu masennuslääke ei kuuden viikon aikana selvästi vähennä oireita, voidaan siihen yhdistää tehoa lisäävä lääke.

Lisälääkevaihtoehtoja on useita. Litiumin aloittaminen lisälääkkeenä auttaa jopa joka toista masennuksesta kärsivää, joka ei ole saanut oireisiinsa apua pelkästä masennuslääkkeestä. Litiumin masennuslääkettä vahvistava vaikutus ilmenee 1–4 viikon kuluessa. Muita lisälääkkeitä ovat esimerkiksi psykoosilääkkeet ja esketamiini-nenäsumute.

On myös mahdollista käyttää yhdessä kahta tai jopa kolmea erilaisen vaikutusmekanismin omaavaa masennuslääkettä (esim. SSRI + pieni annos trisyklistä masennuslääkettä; SSRI + tratsodoni; SSRI + bupropioni; venlafaksiini + mirtatsapiini). Monilääkityskokeilu eri masennuslääkkeiden yhdistelmillä tehdään aina hyödyt ja haitat punniten sekä oireita ja mahdollisia haittoja tiiviisti seuraten. Kokeilu tulee lopettaa asteittain 6–8 viikon jälkeen, mikäli se ei tuota toivottua tulosta.

Jos lääkehoito ei tehoa, voi olla hyödyksi tarkistaa lääkeaineiden aineenvaihdunnan nopeuteen vaikuttavien entsyymien geenivariaatiot mahdollisen erityisen nopean aineenvaihdunnan varalta.

Jos lääke ei tehoa, tulee myös tarkastella kokonaisuutta uudelleen: voisiko kyse olla myös muusta kuin masennuksesta? Viimeistään tässä vaiheessa tulee tarkistaa, onko kilpirauhasen toimintaa tutkittu. Kilpirauhasen toimintahäiriöitä voidaan hoitaa lääkkeillä. Tarkistettava on myös verenkuva, B12- ja B1-vitamiinit, foolihappo ja vaihdevuosioireisilta FSH. Fyysinen ongelma voi olla olemassa masennuksen rinnalla ja sen hoitaminen voi näkyä siten, että masennuslääkekin alkaa tehota.

On hyvä myös pohtia päihteiden käyttöä, esimerkiksi alkoholin vähänkään runsaampi säännöllinen käyttö heikentää todennäköisyyttä toipua masennuksesta.

Mikäli löytyy jokin toinen psykiatrinen oireyhtymä, on tätä hyvä samanaikaisesti hoitaa. Esimerkiksi ADHD, pakko-oireinen häiriö, ahdistuneisuushäiriö, persoonallisuushäiriö tai psykoosisairaus voivat hoitamattomina taustalla vaikeuttaa tai estää masennuksesta toipumista.

Masennuksen taustalla on lisäksi usein erilaisia työstämättömiä ja ihmissuhteisiin liittyviä ristiriitoja. Tällöin psykoterapia tai perheterapia ovat joko sellaisenaan tai yhdessä asianmukaisen lääkehoidon kanssa pelkkää lääkehoitoa ja tukevaa hoitosuhdetta olennaisesti tehokkaampia. Myös sähköhoito ja magneettistimulaatiohoito on syytä pitää mielessä, jos lääkitys ei auta.

Ks. myös Lääkärikirja Duodecimin artikkeli Masennustila eli depressio ja Masennustilojen hoidossa käytettävät lääkkeet artikkeli.