Mikä on ESBL?

ESBL on lyhenne sanoista Extended-Spectrum Beta-Lactamase. Sillä tarkoitetaan bakteerien tuottamia entsyymejä, jotka hajottavat tiettyjä antibiootteja, kuten penisilliinejä ja kefalosporiineja. ESBL:stä on monta muunnosta, joista jotkin tuovat vastustuskyvyn eli resistenssin myös muille tärkeille antibiooteille, kuten fluorokinoloneille. Kyseessä on näiden bakteerien hankittu ominaisuus.

Entsyymejä tuottavat enterobakteerilajit, Escherichia coli- ja Klebsiella-bakteerit, elävät yleisimmin suolistossa. Näiden bakteerien lääkeherkät "kantamuodot" ovat osa elimistön luontaista hyödyllistä omaa mikrobistoa, niin kutsuttua normaaliflooraa (ks. Elimistön vastustuskyky (immuniteetti)). Joskus ESBL:n tuottoa esiintyy myös suolistoinfektioita aiheuttavissa bakteereissa, kuten salmonelloissa.

ESBL-bakteerit ovat saaneet lisääntyvästi huomiota Suomessakin 2010-luvulla, kun on todettu matkailijoiden tuovan niitä suolistossaan maista, joissa ne ovat yleisiä. Niitä esiintyy myös suomalaisissa ravintoeläimissä. Suomessa on kansalliset ohjeet näiden bakteerien leviämisen ehkäisemiseksi (ks. ), ja monilla hyvinvointialueilla on niihin pohjautuvia omia ohjeistojaan.

ESBL-ongelman synty ja leviäminen

Bakteerit lisääntyvät vilkkaasti jakaantumalla, ja jakaantuessa syntyy jatkuvasti perimältään hieman toisistaan poikkeavia yksilöitä. Suolistobakteereilla voi varsinaisen kromosominsa ulkopuolella solulimassa olla itsenäisesti kahdentuva rengasmainen DNA-molekyyli, plasmidi, joka usein sisältää ESBL-entsyymien rakennusohjeet. Suolistobakteerit siirtävät plasmideja herkästi bakteerista toiseen ja myös eri bakteerikantojen välillä. Niinpä kolibakteeri (E. coli), jolla on ESBL-ominaisuus, voi siirtää plasmidinsa ja antibiootteja hajottavan ominaisuutensa Klebsiella-bakteeriin.

Kun bakteerit, joille on tällä tavalla syntynyt ESBL-ominaisuus, joutuvat alttiiksi antibiooteille, ne säilyvät hengissä paremmin kuin lääkkeille herkät edeltäjänsä. Näin ne valtaavat alaa ympäristöissä, joissa käytetään runsaasti antibiootteja, tyypillisesti sairaaloissa. Yksittäisen ihmisen kohdalla antibioottien vaikutus on yleensä suurin suolistossa, ja ESBL-resistenssiominaisuus edistää tyypillisesti suoliston bakteerien sopeutumista antibioottialtistukseen.

ESBL-bakteerien yleisyys vaihtelee alueittain suuresti. Runsaasta hallitsemattomasta antibioottien käytöstä ja huonosta ravinto- ja käsihygieniasta johtuen ESBL-bakteereita esiintyy eniten Kaakkois- ja Keski-Aasiassa ja laajalti Afrikassa. Bakteerit ovat yleisiä etenkin ravintoeläimissä, kasteluveden saastuttamissa ruoka-aineissa ja luonnonvesissä.

Tuotantoeläimistä ESBL-bakteereita on ongelmamaissa runsaasti esimerkiksi sioissa, lehmissä ja kanoissa. Erityisen suuria ongelmia on maissa, joissa antibiootteja käytetään ravintoeläinten kasvua edistävinä aineina. Talouseläintilojen kautta ympäristö sekä talous- ja kasteluvedet saastuvat, ja bakteerit siirtyvät elintarvikkeiden kautta ihmistenkin uhaksi. Suomessa laki ei salli antibioottien käyttöä eläinten kasvun edistämiseen.

ESBL-bakteerien yleisyys näkyy matkailijoiden tartuntoina turistikohteissa. Erityisen suuri riski saada ESBL-bakteeri on niillä, jotka ovat matkalla sairastaneet turistiripulin tai saaneet antibioottihoidon. Matkailijan iällä ei ole vaikutusta.

Tartunnan voi saada, paitsi ravinnosta myös käsien kautta ESBL-bakteeria kantavasta henkilöstä. Tämä lienee ainakin matkailijoilla harvinaisempi tapa kuin saastuneen ravinnon tai veden aiheuttama tartunta, mutta sairaaloissa ja hoivalaitoksissa tämä on tärkeä tartuntareitti. ESBL-bakteereita on mahdollista saada myös ympäristöstä, ja niitä löydetään joskus laitosten ja sairaaloiden potilashuoneiden WC-tiloista.

ESBL-bakteerit Suomessa

ESBL-bakteerien esiintymistä seurataan Suomessa ihmisnäytteiden sekä tuotantoeläinten ja ravinnoksi tarkoitettujen lihanäytteiden seulonnoilla. Tavallisinta ESBL-bakteeria (E. coli -bakteeri) löydettiin vuosina 2013–2019 yli 4000 henkilöltä vuosittain. Koronapandemian aikana löydösten määrä väheni noin neljänneksellä hieman yli 3000 löydökseen, mutta on kääntynyt hitaaseen nousuun vuonna 2023, jolloin ESBL-E. coli -bakteeria löydettiin 3260 henkilöltä (Lähde: THL:n Tartuntatautirekisterin tilastotietokanta). ESBL-bakteereista toiseksi yleisin on ESBL:ää tuottava Klebsiella pneumoniae, jota on löydetty viime vuosina hieman yli 500 henkilöltä. Koronavuosina senkin löydösmäärä laski hieman, mutta määrät ovat vuonna 2023 ylittäneet koronapandemiaa edeltävät luvut. Koska ESBL on aika tavallinen löydös etelän- tai kaukomatkailijalla, koronapandemian aikaiset matalammat luvut ovat johtuneet matkailun vähenemisestä noina vuosina. Yli puolessa tapauksista bakteeri on löytynyt potilaan virtsasta ja alle 10 %:ssa verestä.

Toinen merkittävä ESBL:n lähde on ravinto, erityisesti lihatuotteet. Ruokavirasto seuraa vuosittain ESBL:n esiintymistä muun muassa. broilerinlihassa, ja siltä osin kehitys on ollut suotuisaa. Vuonna 2022 kotimaisessa broilerinlihassa tai broilereista otetuissa näytteissä alle 2 %:ssa todettiin ESBL-E. coli -kantoja. Määrä on vähentynyt selvästi sitten vuoden 2016, jolloin näytteissä esiintyi 3,6–4,9 prosentissa ESBL- E. coli.

Kotimaisessa naudan- ja sianlihassa ESBL on hyvin harvinainen (alle 1 % eristä; ks. ). Lihan tavallinen kypsentäminen tappaa bakteerin eikä liha – ainakaan kotimainen – ole Suomessa merkittävä ihmisten tartuntojen lähde.

ESBL-bakteeritartunta ja sen aiheuttamat taudit

ESBL-bakteerin tartunta ei aiheuta oireita eikä sitä siten huomaa. Tartunnan tavallisin seuraus on vain bakteerin lyhytaikainen kantajuus omien suolistobakteerien joukossa. Ulkomailla tartunnan saaneista kaksi kolmasosaa "puhdistuu" itsestään kuukaudessa, ja puolen vuoden kuluttua matkasta ESBL on lähes kaikilta hävinnyt. Tällaisella lyhytaikaisella kantajalla infektioon sairastumisen riski on hyvin pieni. Vain noin yksi sadasta bakteerin saaneesta sairastuu ennen kuin bakteeri luontaisesti häviää.

ESBL-ominaisuus ei tee näistä bakteereista ”ärhäkämpiä” taudinaiheuttajia, eivätkä niiden aiheuttamat infektiot ole vakavampia kuin antibiooteille herkkien lajitoveriensa. Vastustuskyky (resistenssi) tavallisimmin käytetyille antibiooteille voi kuitenkin viivästyttää oikean lääkkeen löytämistä sen aiheuttamiin infektioihin, ja tämä voi huonontaa paranemista. Koska käytettävissä on suppeampi valikoima tehokkaita lääkkeitä, lieväkin infektio voi edellyttää suoneen annettavaa lääkettä.

Yleisin niin herkkien kuin ESBL-kantojenkin aiheuttama infektio on virtsarakkotulehdus. E. coli ja Klebsiellat aiheuttavat myös suoliston infektioita, kuten umpilisäkkeen ja sappirakon tulehduksia. Erityisesti sairaalassa saatuina infektioina ne ovat myös kirurgian jälkeisten vatsan märkäpaiseiden, vatsakalvotulehdusten (peritoniittien) ja leikkaushaavatulehdusten aiheuttajia. Osassa muista kuin virtsarakko tulehduksista on mukana bakteremia (verenmyrkytys) eli sepsis.

ESBL-tartunnan ehkäisy

Matkailuun liittyvä tartunnantorjunta toteutuu samoin ravinto- ja käsihygieniatoimin, joita neuvotaan noudattamaan turistiripulin ehkäisyssä. Terveysseulontoja (uloste- tai virtsaviljelyitä) matkalta palattua ei suositeta muille kuin matkan jälkeen sairaalaan joutuville. Matkailijan kannattaa muistaa, että lämpimissä maissa yleinen turistiripuli ei yleensä vaadi parantuakseen antibioottihoitoja. Turhat antibioottihoidot lisäävät ESBL-kantajuuden riskiä.

ESBL-bakteerin aiheuttamien hoitoon liittyvien infektioiden torjunta ei yleensä perustu hoitoon otettavien viljelyseulontoihin. Poikkeuksena ovat henkilöt, jotka ovat olleet vuoden sisällä hoidossa ulkomaisessa sairaalassa. Jos ESBL-bakteeri tulee esiin tutkimusten yhteydessä, noudatetaan hoidossa ensisijaisesti vain tavallista sairaaloiden hyvää hygieniaa, ns. tavanomaisia varotoimia. Pitkäaikaishoidon laitoksissa ei suositeta asukkaan tai potilaan toimien rajoittamista kuin aivan erityisin syin, ja niissäkin yleinen hyvä hygienia on ratkaisevaa. Teho-osastoilla ESBL-Klebsiella-bakteerit ovat aiheuttaneet epidemioita ja yleistyessään hankalia infektioita teho-osastojen potilaille. Siksi sairaaloissa ESBL-Klebsiella-bakteerin torjuntatoimissa noudatetaan ns. kosketusvarotoimia (ks. Sairaalainfektiot ja sairaalabakteerit).

Tartunnat kotioloissa. Niin kauan kuin kantaa bakteeria, se voi tarttua eteenpäin erityisesti käsien tai kantajan valmistaman ruoan välityksellä. Näin on käynyt erään tutkimuksen mukaan yhdelle viidestä samassa taloudessa asuvasta. Tutkimuksissa tartunnan kotona saaneet eivät ole sairastuneet. Jos tartunnan saa, se on yleensä oireeton ja jää huomaamatta. ESBL-kantajan kotona käyviin vierailijoihin tai hoitohenkilökuntaan bakteeri ei juuri koskaan tartu. Jos ESBL-infektiota selvitettäessä se löydetään, yleinen hyvä käsi- ja ruoanlaittohygienia riittää perhetartuntojen ehkäisyyn. Rajoituksia arkielämään ei suositeta. Kun ESBL-bakteeri todetaan, henkilö saa yleensä yksilöllistä ohjausta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ohella sairaanhoitopiirit ovat laatineet kotiinkin ohjeita, joissa neuvotaan hyvää yleistä hygieniaa (ks. esimerkiksi ).

Mikä on CPE?

CPE on lyhenne sanoista Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae. Sillä tarkoitetaan yleensä suolistoperäisiä bakteereita, jotka tuottavat ns. karbapeneemiryhmän antibiootteja hajottavia entsyymejä.

CPE-kannat ovat olleet seuraava askel ESBL-ominaisuuden jatkokehityksessä. Karbapeneemiryhmän lääkkeet tehoavat ESBL-bakteereihin, mutta CPE-bakteereihin niiden teho on menetetty. Karbapeneemiryhmän lääkkeitä ovat imipeneemi, meropeneemi, ertapeneemi ja doripeneemi. Karbapeneemejä hajottavia entsyymejä on useita erilaisia. CPE-bakteerit ovat usein vastustuskykyisiä myös muita bakteerilääkkeitä vastaan, ja niiden aiheuttamien infektioiden hoitoon löytyy enää vain harvoja tehokkaita antibiootteja. Viime vuosina sairaaloiden käyttöön on tullut uusia yhdistelmäbakteerilääkkeitä, jotka tehoavat useimpiin CPE-kantoihin.

CPE-kantajaominaisuutta esiintyy samoilla bakteereilla kuin ESBL:ääkin, muun muassa E. coli-, Klebsiella-, Enterobacter-, salmonella- ja Citrobacter-kannoilla. THL kerää CPE-löydökset mikrobiologian laboratorioista tarkempiin bakteerikantojen ja entsyymien tyypityksiin.

CPE-bakteerien aiheuttamat infektiot

CPE-kannat ovat aiheuttaneet useissa Etelä-Euroopan, Aasian ja Afrikan maissa hankalia infektioita erityisesti teho-osastojen potilaille. Näissäkin maissa oireeton CPE-bakteerin kantajuus on paljon tavallisempaa kuin oireisen infektion ilmaantuminen.

Euroopassa ja myös Suomessa CPE-löydösten määrä on lisääntynyt vuodesta 2010 lähtien. Koronapandemian aikana uusien löydösten määrä väheni hieman, mutta se on viime vuosina kääntynyt taas nousuun. CPE-kantojen esiintyminen on selvästi harvinaisempaa kuin ESBL-bakteereiden. CPE-kantoja raportoitiin vuonna 2023 Suomessa 86 löydöstä. Valtaosa CPE-kantajista oli saanut bakteerin ulkomailta, yleensä ulkomaisesta sairaalasta. Usein löydös havaitaan potilaalla, jolta etsitään bakteeria suolistosta, koska hän on ollut hiljattain Pohjoismaiden ulkopuolella sairaalassa. Joskus tartunta on voitu saada kotimaisessakin sairaalassa tai hoitolaitoksessa huonetoverilta, jota ei tiedetty kyseisten bakteerien kantajaksi. Vain osa CPE-löydöksistä Suomessa liittyy oireiseen infektioon. Kotimaisessa ravinnossa ei ole tutkimuksissa juurikaan havaittu CPE- bakteereiden esiintymistä.

CPE-infektioiden hoitoon on käytössä vain vähän antibiootteja. Näitä ovat esimerkiksi fosfomysiini, kolistiini ja joskus tigesykliini. Lisäksi osaan CPE-kannoista tehoavat uudet kefalosporiinien ja karbapeneemien yhdistelmävalmisteet, jotka sisältävät kefalosporiineja ja karbapeneemejä hajottavien entsyymien estäjiä.

CPE-infektioiden ehkäisy

CPE-ulostekantajuuteen ei liity lisääntynyttä infektioriskiä. Oireeton kantajuus kotioloissa ei edellytä mitään rajoituksia normaaliin elämään.

Suurimmat infektioriskit liittyvät CPE-potilaiden tehohoitoon, esimerkiksi tilanteisiin, joissa suomalainen potilas on siirretty Etelä-Euroopasta tai Aasiasta sairaalasiirtona ulkomaisesta tehohoidosta Suomeen tehohoitoon. Kuten ESBL-bakteereja, CPE-bakteereitakaan ei saada antibiooteilla häädettyä ulosteesta, vaan ne häviävät yleensä itsekseen, jos kantaja ei saa antibioottihoitoja muutamaan kuukauteen.

CPE-kantajien hoidossa terveydenhuollon laitoksissa noudatetaan ns. kosketusvarotoimia. Keskeistä kantojen yleistymisen ehkäisemissä on noudattaa potilaan hoidossa hyvää käsihygieniaa. Koska kyse on yleensä ulosteen bakteereista, on sairaalan tai hoitolaitoksen huonetilojen, erityisesti suihku- ja WC-tilojen, siivouksen oltava korkeatasoista.