Verenohennuksessa käytetyt lääkkeet

Verenohennus- eli antikoagulaatiohoitoa voidaan toteuttaa useilla tavoilla. Sairaalahoidon aikana verenohennus tapahtuu usein ihon alle pistettävillä lääkkeillä (pienimolekyylinen hepariini), joiden vaikutus alkaa nopeasti.

Suun kautta otettavissa verenohennuslääkkeissä on useita vaihtoehtoja. Nykyään yleisimmin ovat käytössä niin sanotut suorat verenohennus- eli antikoagulaatiolääkkeet: apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani. Niitä käytettäessä lääkkeen tehoa ei tarvitse tarkistaa säännöllisillä laboratoriokokeilla.

Suorien antikoagulanttien lisäksi verenohennukseen käytetään myös varfariinia, jonka kauppanimi on Marevan^®. Sen hoitotasoa seurataan säännöllisillä laboratoriokokeilla, ja lääkkeen annos on yksilöllinen.

Verenohennuslääkkeet poikkeavat toisistaan sekä vaikutusmekanismin, käyttöaiheen, käytön vasta-aiheiden että lääkeyhteisvaikutusten osalta. Sen takia lääkityksen valinnassa tulee aina noudattaa yksilöllistä harkintaa.

Suorat antikoagulaatiolääkkeet

Suun kautta annosteltavat suorat antikoagulantit (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani) ovat nykyisin useimmille potilasryhmille ensisijainen vaihtoehto verenohennushoidossa.

Suorien antikoagulanttien etu perinteiseen varfariinilla toteutettavaan verenohennukseen verrattuna on se, että niiden annos on vakio eikä niiden vaikutusta tarvitse tarkkailla säännöllisillä laboratoriokokeilla. Myöskään ruokavalio ei merkittävästi vaikuta lääkkeen tehoon, mutta ruokailun ajankohta voi vaikuttaa lääkkeen imeytymiseen.

Lääkityksen verenohennusvaikutus ilmenee nopeasti, jo muutamassa tunnissa. Lääkkeiden vaikutusaika on varsin lyhyt, minkä takia niiden säännöllinen käyttö on tärkeää tehon säilyttämiseksi.

Laajojen tutkimusten perusteella suorat antikoagulantit ovat tehokkaita aivoveritulppien estämisessä eteisvärinäpotilailla. Myös laskimotukosten hoidossa ja niiden estossa suorilla antikoagulanteilla on hyvä teho.

Aivan kaikille potilasryhmille suorat antikoagulantit eivät sovi. Niitä ei käytetä sydämen tekoläppäpotilailla, vaikean tukostaipumuksen hoidossa eikä yleensä vaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Näillä potilasryhmillä varfariini on ainoa vaihtoehto verenohennushoidossa.

Lääkeannosta voidaan joutua pienentämään keskivaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä ja iäkkäillä tai hyvin pienikokoisilla potilailla. Huomattavan ylipainon (> 120 kg) yhteydessä ei ole varmuutta tavanomaisen lääkeannoksen riittävyydestä. Tämän takia ylipainoisille varfariini on useimmiten suositeltava vaihtoehto, koska sen verenohennustehoa voidaan laboratoriokokeilla seurata.

Suorat antikoagulantit ovat varfariinia huomattavasti kalliimpia. Niihin voi määrätyin ehdoin saada Kelan alemman erityiskorvauksen (65 %) eteisvärinän yhteydessä ja peruskorvauksen (40 %) tukostapahtuman hoidossa. Lääkityksen kustannus potilaalle on 1–1,7 €/vrk riippuen Kela-korvauksen suuruudesta ja käytetystä valmisteesta.

Verenohennusvaikutuksen kumoaminen vuodon sattuessa on ollut huolena suoria antikoagulantteja käyttävillä. Dabigatraanille on tällä hetkellä käyttökelpoinen vastalääke. Muidenkin suorien antikoagulanttien vaikutusta saadaan ainakin jossain määrin kumottua, mutta vastalääkkeiden teho voi olla vaillinainen.

Verenohennushoito Marevan^®-lääkkeellä

Varfariini (Marevan^®) vaikuttaa maksassa. Siellä se estää K-vitamiinia tarvitsevien hyytymistekijöiden syntymistä.

Lääkkeen annos säädetään yksilöllisesti, koska lääkkeen tarve vaihtelee perimän vaikutuksesta eri ihmisillä. Lääkkeen yhteydessä käytetään erityistä seurantakorttia tai -lomaketta hoidon sujumisen varmistamiseksi.

Marevan^®-kortista tulisi aina ilmetä veren ohentamisen syy, sen määräaikaisuus tai pysyvyys ja myös ohentamisen tavoitetaso. Tavallisesti verenohennuksen tavoitetaso on 2–3 INR-yksikköä. INR tulee sanoista International Normalized Ratio.

Lääke otetaan kerran päivässä, mieluiten aina samaan aikaan päivästä. Viikon annos jaetaan mahdollisimman tasaisesti eri päiville.

Hoidon vaikutusta seurataan verinäytteestä mitattavan INR-arvon avulla. Se kuvaa veren hyytymisajan pidentymistä normaalista. INR:n normaaliarvo on 1,0. Mitä suurempi INR-arvo on, sitä hitaammin veri hyytyy. Muutokset lääkkeen annoksessa näkyvät INR-arvossa vasta parin päivän viiveellä. Hoidon alussa INR-arvoa seurataan tiheästi 1–2 kertaa viikossa. Kun hoitotaso on vakiintunut, INR-arvo mitataan harvemmin, yleensä kuukauden välein. Ylimääräisiä INR-määrityksiä tarvitaan esimerkiksi akuutin sairauden, vammojen, lääkemuutosten (aloitusten ja lopetusten) ja ruokavaliomuutosten sekä tupakoinnin lopettamisen tai uudelleen aloittamisen yhteydessä.

Marevan^®-hoidossa huomioitavia asioita

• Hoito pysyy hyvässä tasapainossa, jos elämäntavat ovat suhteellisen säännölliset.
  • Hoito ei vaadi elämäntapojen muutosta, tärkeintä on niiden vakaus.
  • Jos ruokavalio muuttuu paljon K-vitamiinia sisältäväksi kasvisruokavalioksi, tarvitaan yleensä suurempi lääkeannos.
  • Vihreitä ja muita kasviksia voi käyttää normaalisti, vaikka aikaisemmin niiden käytöstä varoitettiin. Vihreitä ja muita kasviksia on suositeltavaa syödä päivittäin ja mielellään samansuuruisia määriä päivästä toiseen.
• Jos yksi lääkeannos unohtuu, sen voi ottaa seuraavana päivänä.
• Jos otetaan vahingossa kaksi annosta, jätetään seuraavan päivän annos ottamatta. Veren INR-arvoa ei tässä tilanteessa tarvitse heti tarkistaa.
• Monet lääkkeet vaikuttavat veren hyytymiseen, ja monilla on myös yhteisvaikutuksia Marevan^®-lääkkeen kanssa. Aina kun tehdään muutoksia lääkitykseen, tulisi tarkistaa mahdolliset yhteisvaikutukset Marevanin^® kanssa. Mikäli yhteisvaikutuksia on, INR-arvoa tulee lääkitysmuutosten yhteydessä seurata tavanomaista tiheämmin.
• Jotkut luontaistuotteet ja rohdosvalmisteet (esim. kalaöljyt ja mäkikuisma) voivat joko tehostaa tai heikentää lääkkeen vaikutusta.
• Jos tukosvaara on suuri ja INR-arvo on laskenut paljon tavoitealueen alle, täytyy tilapäisesti aloittaa ihonalaisina pistoksina käytettävä hepariini ("napapiikit"). Hepariinipistoksia voidaan joskus määrätä varalle kotiin potilaille, joilla on vakava hyytymisvaara.
• Alkoholia voi käyttää kohtuudella: 1–2 olutta tai viinilasillista ei sekoita Marevan^®-hoitoa.
  • Runsas alkoholinkäyttö katsotaan esteeksi Marevan^®-hoidolle, koska vuotoriski kasvaa tällöin kohtuuttoman suureksi.

Marevan^®-annoksen muuttaminen

Hoidossa pyritään vakaaseen annostukseen, ja muutokset tehdään INR-arvon perusteella. Kun INR-arvo on hoitoalueella 2–3, hoitoa voidaan jatkaa samalla annoksella. Potilas voi tehdä itsekin pieniä korjauksia lääkeannokseen saatuaan laboratoriosta INR-arvon, kuitenkin noudattaen seuraavia THL:n julkaiseman Antikoagulaatiohoidon käsikirjan periaatteita (taulukko Marevan-annoksen muutokset INR-arvon mukaan (tavoitetaso 2).

• Esimerkki muutoksesta, kun viikkoannoksen lisäystarve on 10 %:
  • Viikkoannosteluna on Marevan^® 3 mg: 1 – 1 – 1½ – 1 – 1 – 1½ – 1 = 8 tablettia eli 24 mg
  • Lisäystarve 10 %:n mukaan olisi 2,4 mg, joka voidaan pyöristää yhteen 3 mg:n tablettiin.
  • Viikkoannokseen lisätään siis kaksi tabletin puolikasta, jolloin uusi viikkoannostelu on: 1½ – 1 – 1½ – 1 – 1½ – 1 – 1½ = 9 tablettia eli 27 mg.
  • Toinen vaihtoehto olisi puolen tabletin lisäys viikossa. Lisäyksen suuruuteen vaikuttavat kortin aikaisemmat arvot, mahdollinen häiriötekijä ja hoidon tärkeys.
• Jos hoidon aikana esiintyy unohduksia, sairauksia tai muita lääkityksiä, on niistä hyvä tehdä merkintä hoitokorttiin.
• Jos INR on ollut kauan hoitoalueella, ei yllättäen poikkeavan arvon perusteella pidä heti lähteä muuttamaan annostusta. Ensin tarkistetaan, onko siihen jokin havaittavissa oleva syy (mittausvirhe tai lääkkeen otto unohtunut), ja tutkitaan INR uudelleen muutaman päivän kuluttua.
• Annoksen muutostarvetta arvioitaessa katsotaan edellisiä arvoja ja arvioidaan, mihin suuntaan INR on muuttumassa.

INR-pikamittaukset

INR-mittauksiin on saatavilla pikamittareita ja testiliuskoja, joilla INR-arvo tutkitaan sormenpäästä otetusta verinäytteestä. Monessa hoitopaikassa koulutettu INR-hoitaja tekee "vieritestauksena" mittauksen vastaanotolla ja tarkistaa sen mukaan lääkkeen annoksen. Alussa pikamittareiden tuloksia verrataan tiheästi ja myöhemminkin ajoittain laboratoriosta saatuihin tuloksiin.

INR-pikamittarin voi hankkia myös kotiin. Joillakin paikkakunnilla mittarin voi saada käyttöönsä myös terveyskeskuksesta tai sairaalan poliklinikasta tiettyjen kriteerien täyttyessä. Kotimittari mahdollistaa täysin itsenäisen INR-arvojen seurannan ja Marevan^®-annoksen säätelyn. Pikamittausta varten verinäyte otetaan sormenpäästä verensokerimittauksen tapaan. Laite on pienikokoinen, ja sen voi ottaa mukaan matkallekin.

Marevan^®-hoidon vieritestaaminen vaatii koulutuksen ja ns. INR-ajokortin. Sen hankkimisessa on apuna Antikoagulaatiohoidon käsikirja.

Verenvuotoriski antikoagulaatiohoidon aikana

Veren hyytymisaikaa pidennetään verenohennuslääkkeillä 2–3 kertaa normaalia pidemmäksi. Tällöin veritulppien kehittymisen riski pienenee merkittävästi, mutta samanaikaisesti verenvuotojen riski suurenee. Mikäli lääkitys päätetään aloittaa, sen hyödyt (tukosten esto tai niiden hoito) on arvioitu suuremmiksi kuin haitat (verenvuotoriski).

Pienet verenvuodot esimerkiksi limakalvoilla lakkaavat verihiutaleiden avulla, joihin verenohennuslääkitys ei vaikuta.

Verenvuotoriskiin vaikuttaa verenohennuslääkityksen lisäksi moni muukin tekijä, kuten korkea verenpaine (systolinen paine yli 160 mmHg), anemia (hemoglobiinin pitoisuus alle 100 g/l) ja verihiutaleiden pieni määrä tai niiden toimintahäiriö.

Marevan^®-hoidon yhteydessä verenvuodon riski alkaa selvästi suurentua, kun INR-arvo on yli 4. Suorien antikoagulanttien pitoisuus suurenee, mikäli niiden poistuminen munuaisten kautta hidastuu. Näin voi tapahtua voimakkaan kuivuman (esim. raju vatsatauti) tai muun akuutin sairauden yhteydessä.

Ota yhteys lääkäriin, jos

• ulosteet muuttuvat mustiksi
• iholle ilmaantuu suuria mustelmia ilman syytä
• ilmaantuu voimakasta mahakipua ja heikotusta (voivat olla merkki sisäisestä verenvuodosta)
• ilmaantuu nenästä tai muualta runsasta näkyvää vuotoa, joka ei asetu normaalisti.

Vakavan vuodon ilmaantuessa voidaan Marevanin^® vaikutus kumota hyytymistekijätiivisteellä. Lievempi vuotovaara kumotaan keskeyttämällä Marevan^®-hoito tai antamalla K-vitamiinia, joka on Marevanin^® vastavaikuttaja. Dabigatraanille on olemassa vastalääke, joka kumoaa lääkkeen vaikutuksen muutamassa minuutissa. Muiden suorien antikoagulanttien käytön yhteydessä voidaan käyttää hyytymistekijätiivistettä tai lääkkeen osittaista vastavaikuttajaa.

Verenohennuslääkitys ja toimenpiteet

Ennen leikkauksia ja muita toimenpiteitä verenohennuslääkitys saatetaan keskeyttää vuotoriskin vähentämiseksi. Toimenpidelääkärin tulee saada tietää verenohennushoidosta ja sen tärkeydestä. Tarkemmat ohjeet annetaan hoitavasta yksiköstä ennen toimenpidettä. Sekä arvioitu tukosriski että toimenpiteeseen liittyvä verenvuotoriski vaikuttavat arvioon verenohennuslääkityksestä toimenpiteen yhteydessä.

Marevan^®-tauon aikana tarvitaan joskus väliaikaisesti hepariinipistoksia, jos tukosriski arvioidaan suureksi.

Pienet leikkaukset, esimerkiksi hampaan poisto, eivät välttämättä vaadi lääkityksen tauotusta, mutta Marevan^®-hoidon yhteydessä tuoreen INR-arvon on oltava käytettävissä.

Verenohennuslääkkeiden yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa

Monet yleisestikin käytetyt lääkkeet lisäävät verenvuodon vaaraa, eikä niitä suositella käytettäväksi verenohennuslääkityksen yhteydessä. Tämän takia kaikkien lääkitysmuutosten yhteydessä tulee selvittää mahdolliset yhteisvaikutukset verenohennuslääkityksen kanssa.

Ilman reseptiä saatavista särkylääkkeistä ainoastaan parasetamoli (Panadol^®, Para-Tabs^®) on turvallinen verenohennuslääkityksen yhteydessä. Sitä vastoin tulehduskipulääkkeet, kuten ibuprofeeni (Burana^®, Ibumax^®, Ibusal^®, Ibumetin^®, Ibuxin^®) ja ketoprofeeni (Ketorin^®, Keto^®), lisäävät merkittävästi varsinkin suolistovuotojen riskiä, eikä niitä tule käyttää verenohennuslääkityksen yhteydessä.

Asetyylisalisyylihappo eli ASA (Aspirin^®, Bartal^®, Disperin^®, Primaspan^®) estää verihiutaleiden toimintaa. Samalla tavalla vaikuttavia lääkkeitä ovat klopidogreeli (Clopidogrel KRKA/Orion/Stada®, Grepid®, Plavix®), prasugreeli (Efient®) ja tikagrelori (Brilique®). Näitä lääkkeitä käytetään usein yhdessä verenohennuslääkityksen kanssa sepelvaltimotaudin hoidossa, erityisesti sepelvaltimon pallolaajennuksen jälkeen, mutta muuten ASAa tai muita verihiutaleiden estäjiä ei tulisi käyttää yhdessä verenohennuslääkityksen kanssa.

Useat masennuslääkkeet (ns. SSRI-valmisteet) heikentävät verihiutaleiden toimintaa, mikä verenohennuslääkityksen yhteydessä lisää jonkin verran suolistovuodon riskiä. Lääkkeiden yhteiskäyttö on mahdollista, mutta usein aloitetaan vatsansuojalääke mahahaavan estämiseksi.

Luontaistuotteet ja ravintolisät voivat myös lisätä verenvuotoriskiä. Erityisesti omega-3-valmisteiden käyttöä tulisi välttää verenohennuslääkityksen yhteydessä vuotoriskin suurentumisen takia. Mäkikuisma taas heikentää verenohennuslääkkeiden tehoa.