Nielutulehduksen aiheuttajat ja tartunta

Aikuisten nielutulehduksista 14 % on streptokokin aiheuttamia, ja loput ovat virustauteja. Streptokokin tunnistaminen on kuitenkin hoidon kannalta tärkeintä. Bakteereista yleisin on A-ryhmän streptokokki (tarkemmalta nimeltään Streptococcus pyogenes), mutta myös C- ja G-ryhmän beetahemolyyttiset streptokokit (tarkemmin Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis) voivat joskus olla taudin aiheuttajia. Adenovirus on A-ryhmän streptokokin jälkeen yleisin nielutulehduksen aiheuttaja. Sitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta yleisimmin alle 5-vuotiailla. Mononukleoosi, joka on virustauti, on yleinen murrosikäisillä ja nuorilla aikuisilla. Se muistuttaa usein nielupeitteineen enemmän streptokokin aiheuttamaa angiinaa kuin virusinfektiota. Lähinnä kehittyvissä maissa voi saada myös kurkkumädän, joka on vakava infektio. Suomessa ei kuitenkaan ole 2000-luvulla ollut yhtäkään kurkkumätään sairastunutta Venäjän kurkkumätäepidemian laannuttua.

Lasten nielutulehdusten aiheuttajien osuudet riippuvat iästä. Alle 3-vuotiailla virukset ovat hallitsevia ja bakteerin aiheuttama nielurisatulehdus on hyvin harvinainen. Virustauti voi tässä iässä kuitenkin olla korkeakuumeinen ja muistuttaa streptokokkitautia. A-streptokokin aiheuttama tauti on yleisin leikki- ja kouluikäisillä, jolloin se on aiheuttajana 25–37 %:ssa nielutulehduksista. Tosin, koska A-streptokokki on myös oireettomilla lapsilla melko yleinen (10 %:lla), bakteerin toteaminen nielusta ei aina tarkoita, että se olisi oireiden aiheuttaja. Tämän vuoksi nielunäytteen tarpeellisuus tulisia aina arvioida tarkkaan potilaan oireiden ja löydösten perusteella.

Mononukleoosi on alle 12-vuotiailla lähes aina oireeton tai pelkkä kuumetauti ilman nielurisatulehdusta, ja sen aiheuttaja Epstein–Barrin virus tulee siten harvoin todetuksi.

Virusnielutulehdukset ovat osa nuhakuumetta eli flunssaa. Kaikki flunssaa aiheuttavat virukset ja influenssavirus tarttuvat tehokkaimmin joko suoraan syljen välityksellä tai syljestä käsien kautta. Ne eivät juurikaan tartu pieninä pisaroina (aerosolina) esimerkiksi vain oleskeltaessa samoissa tiloissa sairastavan kanssa. Tartuttava aika alkaa yleensä jo vähän ennen kuin oireet ilmaantuvat, mutta sairauspäivinä virusta on eniten eritteissä. A-streptokokkikin tarttuu lähikontaktissa pisaratartuntana ja eritteiden (märkäinen ihoinfektio) välityksellä ja voi aiheuttaa epidemioita esimerkiksi päiväkodeissa ja kouluissa.

Nielutulehduksen oireet

Virusten aiheuttamat nielutulehdukset ovat oireiltaan hyvin vaihtelevia. Ainoa vaiva voi olla lievä aristus niellessä. Virustulehdukseen liittyy kurkkukivun lisäksi tyypillisesti nuha ja yskä, jotka usein alkavat päivän tai pari nielukivun jälkeen. Etenkin pienillä lapsilla voi virustulehduksessakin olla korkea kuume. Heillä huono ruokahalu sekä kuolaaminen voivat viitata nielutulehdukseen. Leikki-ikäinen osaa jo kertoa kurkkukivusta, ja kouluikäisellä taudin paikallistaminen on jo helppoa.

Nielutulehduksen tyyppilöydös on punoittava nielu. Jos nielurisat ovat tulehtuneet, ne ovat turpeat ja pinnalla näkyy usein punoituksen lisäksi vaaleita pilkkuja tai peitteitä eli katteita (kuva ). Yksinään pienet valkeat pilkut nielurisojen uurteissa eivät viittaa streptokokkiin tai tulehdukseen ylipäätään vaan ovat useimmiten vain normaalia eritettä. Flunssaa aiheuttavien virusten synnyttämissä nielutulehduksissa imusolmukesuurentumat ovat harvinaisia (poikkeuksena adenovirus), mutta niitä on lähes aina mononukleoosissa, jolloin ne voivat säilyä useita viikkoja muun paranemisen jälkeen.

A-streptokokin aiheuttaman nielurisatulehduksen oireisiin kuuluvat tyypillisesti nopeasti nouseva kuume, nieltäessä voimakkaasti aristava nielu, laajat peitteet nielurisoissa ja usein kaulan ja leukakaaren turvonneet ja aristavat imusolmukkeet. Tautiin voi kuulua myös päänsärky ja joskus pahoinvointia ja oksentelua. Nuhaa tai yskää ei juuri esiinny. Aiemmin streptokokkiangiinan jälkitautina esiintyi reumakuumeen nimellä kulkeva sydänläppiä vaurioittava tauti. Vaurio ei aiheutunut suoraan bakteerista vaan sen herättämästä immunologisesta puolustusreaktiosta. Viime vuosikymmeninä reumakuumetta ei ole esiintynyt Suomessa ilmeisesti siksi, että kiertävät bakteerikannat ovat muuttuneet. Myös tulirokko on saman A-streptokokin aiheuttama, mutta tämän tautimuodon voi saada vain kerran elämässä ja usein se osuu lapsuuteen.

Vaikka nielurisatulehdus on yleensä varsin viaton tauti, se on yleisyytensä vuoksi yhdessä nielupaiseen kanssa tavallisin joskus sairaalahoitoon johtava pään alueen infektio.

Nielutulehduksen aiheuttajan toteaminen

Diagnostiikan tavoite on todeta oireiden ja löydösten perusteella ne potilaat, joiden nielutulehdus on todennäköisesti virusperäinen, jotta näissä tapauksissa ei tehdä turhia laboratoriotutkimuksia. Pilkkuja ja peitteitä voi kehittyä nielurisoihin sekä virusten että bakteerien aiheuttamissa tulehduksissa, eikä toisaalta streptokokin aiheuttamassa taudissa aina todeta tyypillisiä peitteitä. Streptokokkitaudin todennäköisyys ja nielunäytteen tarpeellisuus arvioidaan oireiden ja löydösten perusteella. Yskän puuttuminen, leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus, nielurisojen turvotus ja peitteet sekä yli 38 asteen kuume viittaavat streptokokki-infektioon. Mikäli vähintään kolme edellä mainituista seikoista todetaan, antibioottihoitoa vaativa bakteeritulehdus varmistetaan joko nielun bakteeriviljelyllä tai streptokokin osoittavalla pikatestillä. Streptokokkipikatestillä vastaus saadaan vastaanotolla nopeimmillaan noin 10 minuutissa. Pikatesti toteaa 70–97 % streptokokin aiheuttamista taudeista ja vain A-ryhmän streptokokit. Jos käytetään bakteeriviljelyä, alustava tulos on käytettävissä 1–2 päivän kuluessa ja lopullinenkin yleensä kolmantena päivänä. Tällöin alustava hoitopäätös on tehtävä oireiden perusteella. Toisaalta lieväoireiselle potilaalle ei koidu suurta haittaa tai vakavamman taudin riskiä, vaikka hoidon aloittaminen nieluviljelytulosta odotettaessa siirtyisikin parilla vuorokaudella.

Tulehdusta mittaavista testeistä tai muista verikokeista ei ole hyötyä nielutulehduksen aiheuttajien erottelussa (virus vai bakteeri), poikkeuksena mononukleoosi. Viruksia voidaan etsiä nielusta geenitestillä tai lapsilla myös antigeenipikatestillä. Tarjolla on esimerkiksi. 16 virusta tunnistava mikrobiologian laboratoriossa tehtävä geenitesti tai päivystysvastaanotoilla käytettävä influenssa A- ja B-virukset sekä RS-viruksen tunnistava testi. Virusten toteamisella voi olla merkitystä viruslääkehoidon (influenssa) tai potilaan eristämisen kannalta.

Milloin hoitoon?

Nielutulehdus on usein yksi flunssan oireista, ja paranemista voidaan seurata kotona. Jos kuume on korkea tai kurkkukipu on voimakasta, on syytä hakeutua terveydenhoitajan tai lääkärin arvioon. Laajat, yhtenäiset vaaleat peitteet nielurisoissa ovat lisäsyy hakeutua lääkärin arvioon. Lasten kanssa on syytä hakeutua hoitoon erityisesti, jos

• leikki- tai kouluikäisellä lapsella on korkea kuume ja voimakas kurkkukipu ilman muita oireita
• lapsella on kurkkukipua, johon liittyy hengitysvaikeutta, puheen puuroutumista tai leukalukko (vaikeus avata suuta)
• lapselle ilmaantuu kuumetta silloin, kun perheessä on jollain perheenjäsenellä todettu streptokokkitulehdus
• kurkkukipuisella lapsella on todettavissa hentoa punertavaa ihottumaa kasvoissa tai vartalolla (epäily tulirokosta)
• streptokokkitulehdukseen aloitettu antibioottihoito ei vie kuumetta pois kolmessa vuorokaudessa tai oireet pahenevat uudestaan.

Nielutulehduksen hoito

Jos nielutulehduksen aiheuttajaksi laboratoriotutkimusten perusteella osoittautuu A-streptokokki, potilas hoidetaan antibiootilla. Tosin streptokokkinielutulehdus paranee lähes aina itsestäänkin muutamissa päivissä, ja antibiootti jouduttaa tätä keskimäärin vain päivällä parilla. Hoito todennäköisesti kuitenkin ehkäisee taudin etenemistä esimerkiksi nielupaiseeksi. C- ja G-ryhmän streptokokin aiheuttama nielutulehdus hoidetaan antibiootilla vain, jos oireet ovat voimakkaat tai pitkittyneet. Jos lieväoireinen streptokokkitauti jää tunnistamatta ja hoitamatta, todennäköisin tulos on kuitenkin paraneminen muutamassa päivässä.

Penisilliini tai joskus lapsilla helpomman annostelun vuoksi amoksisilliini on ensisijainen lääke streptokokin aiheuttamaan infektioon. Hoitoaika on yleensä 10 päivää. Syy näin pitkään antibioottihoitoon ei ole nielutulehduksen parempi paraneminen, sillä hyvä hoito toteutuisi jo viiden päivän kuurilla. Pidemmän hoidon tavoite on streptokokin hävittäminen nielusta ja jälkitautien estäminen. Erityisesti estetään reumakuumeen syntyä, vaikkakin tämä vakava ja sydänläppiä vaurioittava A-streptokokin jälkitauti on lähes hävinnyt Suomesta jo kymmeniä vuosia sitten.

Nielurisatulehdus on toistuva, kun potilaalla esiintyy vähintään 4 voimakasoireista nielurisatulehdusta vuodessa tai vähintään 3 tulehdusta puolessa vuodessa. Tällöin kokeillaan aluksi A-streptokokin häädössä penisilliiniä tehokkaampia lääkkeitä eli joko kefaleksiinia tai klindamysiinia. Jos potilaalla esiintyy tehokkaasta lääkehoidosta huolimatta 4 tai useampia voimakasoireisia nielurisatulehduksia vuodessa tai vähintään 3 tulehdusta puolessa vuodessa, suositetaan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin arviota mahdollista nielurisojen poistoa varten. Jos tautiin on liittynyt nielupaise, risojen poistoa suositetaan herkemmin. Toistuvista nielutulehduksista kärsivillä aikuisilla nielurisojen poisto saattaa vähentää nielukipuun liittyviä lääkärikäyntejä ja sairauspoissaoloja 6 kuukauden seuranta-aikana. Toistuvista tai pitkittyvistä nielurisatulehduksista kärsivillä lapsilla nielurisojen tai nielu- ja kitarisojen poiston hyöty on vähäinen. Leikkauksesta pääsee kotiin jo samana päivänä.

Jos perheessä tai esimerkiksi päiväkodissa esiintyy toistuvia streptokokkitulehduksia, kaikki perheenjäsenet tai laitosryhmän jäsenet on syytä tutkia ja tarvittaessa hoitaa. Toistuvien tulehduksien takana saattaa olla oireeton A-streptokokin kantaja.

Nielurisatulehdukseen voi joskus liittyä nielupaise (kurkkupaise) nielurisan takana. Tällöin suun avaaminen vaikeutuu ja tilaa kutsutaan leukalukoksi. Nielupaise voi kehittyä antibioottihoidon aikanakin. Paiseen hoitona on tyhjennys neulalla tai avaaminen suun kautta sekä antibiootti.

Nielutulehduksen itsehoito

Nielukipua voidaan lievittää kipulääkkeellä, olipa aiheuttaja bakteeri tai virus. Kivun lievitykseen voidaan käyttää suun kautta otettavaa tulehduskipulääkettä tai parasetamolia, ellei niiden käyttöön ole vasta-aihetta. Tulehduskipulääkkeitä ei suositella, jos on valtimotauti tai suolistovuoto tai niiden riskitekijöitä. Parasetamolilla on harvoin vakavia haittavaikutuksia, mutta mononukleoosissa siihen voi liittyä maksavaikutuksia.

Kipulääkkeen ottaminen noin puoli tuntia ennen ruokailua helpottaa syömistä.

Apteekissa on saatavana ilman reseptiä paikallisesti vaikuttavia erilaisia kurkkukivun lievittämiseen tarkoitettuja itsehoitolääkkeitä, kuten suusuihkeita tai imeskelytabletteja. Näistä valmisteista voi olla apua oireiden lievittämisessä.

Flunssasta ja sen itsehoidosta on oma artikkelinsa.

Nielutulehduksen ehkäisy

Virusflunssien ja niihin liittyvien nielutulehdusten ehkäisyssä muun muassa hyvä käsihygienia on osoitettu tehokkaaksi. Se voi ehkäistä streptokokkiangiinaakin, ainakin jos käynnissä on epidemia eli tauti leviää perheessä tai esimerkiksi hoitopaikassa. A-streptokokki-infektio ei enää tartu 24 tuntia antibioottihoidon aloittamisen jälkeen. Niinpä hoidon saaneet voivat palata kouluun tai päiväkotiin 24 tuntia hoidon aloittamisen jälkeen, kunhan vointi sen sallii. Epidemiaepäilyssä tulee ottaa yhteyttä kunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka tarvittaessa aloittaa selvitystyön.